DATA KELUARGA

(Diisi oleh Kader, sumber Kepala Keluarga/Kader)

Dasawisma.............................................................................
Rt............Rw.......... Dusun/Lingk............................
kelurahan............................... Kecamatan..............................
Kab/Kota................................ Provinsi..................................

Nama Kepala Rumah Tangga : ...............................................

Jumlah Anggota Keluarga : ............................... orang
Laki-laki : ............... orang
Perempuan : ............... orang
1. Jumlah KK ....................KK
2. Jumlah :
a) Balita................................... anak b) PUS.....................Orang c) WUS......................orang d) Buta....................orang
f) Ibu Menyusui....................... orang g) Lansia..................orang h) Tidak Bekerja.........orang i) Putus sekolah.......orang
j) Tidak Memiliki akte :............ orang k) Disabilitas............orang L) Tidak Memiliki Asuransi Kesehatan...... orang

NAMA STATUS JENIS KELAMIN TGL LAHIR

STATUS DLM
NO NO REG ANGGOTA
KELUARGA
DALAM
/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : Menikah, Lajang, Janda, Duda
3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras
Jenis Non Beras :....................
Gandum Sagu
Jagung Umbi-Umbian
4. Penerapan Menu B2SA : Ya Tidak
Sehari - hari
5. Mempunyai Jamban Keluarga: Ya Tidak Jumlah......................Buah
6. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai
Hujan Laut
7. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Ada Tidak
8. Pilah Sampah Rumah Tangga: Ya Tidak
9. Komposting : Ya Tidak
10. Lubang Resapan Biopori : Ya Tidak Jumlah......................Buah
11. Mempunyai Saluran
Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
12. Menempel stiker P4K : Ya Tidak
13. Kriteria Rumah : sehat kurang sehat
14. Penerangan Rumah : Bagus Kurang
Jenis Penerangan :
Lampu Putih Lampu Bohlam
15. Mempunyai Sertifikat Rumah: Sertifikat HGB
AJB Tidak Ada
16. Pemanfaatan Tanah : Ada Tidak
Pekarangan Jenis PTP :
Peternakan Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Perikanan Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Warung Hidup Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Toga Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Tanaman Keras Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Tanaman Hidup Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
17. Aktifitas UP2K : Ya Tidak
Jenis Usaha :
Jasa Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Kerajinan Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Dagang Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Budidaya & Pengolahan Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
Industri Kecil/Rumah Tangga Komoditi :........................ Jumlah Jenis :......................
18. Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
19. Mempunyai Lumbung : Ya Tidak
Hidup Jumlah Tanaman Pohon
20. Mempunyai Warung Hidup : Ya Tidak
Jumlah Tanaman Pohon
21. Mempunyai Apotik Hidup / : Ya Tidak
TOGA Jumlah Tanaman Pohon
22. Mempunyai Peternakan : Ya Tidak
Jenis :
Kambing Ayam
Sapi Burung
Kelinci Bebek
23. Mempunyai Perikanan : Ya Tidak
Jenis :
Ikan Lele Ikan Nila
Ikan Mas Ikan Patin
Ikan Mujair Ikan Hias
24. Mempunyai Tanaman : Ya Tidak
Produktif Jumlah Tanaman Pohon
25. Mempunyai Tanaman Keras: Ya Tidak
/ Pelindung Jumlah Tanaman Pohon
26. Mempunyai Tanaman Hias : Ya Tidak
Jumlah Tanaman Pohon
27. Mempunyai Tabulapot : Ya Tidak
(Tanaman Dalam pot) Jumlah Pot Pohon
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni, tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada , Tidak Jumlah :.........Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM / Sumur / lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada, Tidak

JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI

BERKEBUTU PENGHAYATAN
NO NAMA ANGGOTA STATUS L/P TEMPAT LAHIR TGL/BL/TH AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN HAN PENDIDIKAN PENGEMBANGA
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR/UMUR DAN GOTONG PERENCANAAN
KHUSUS PENGAMALAN ROYONG
DAN N KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
SEHAT KET
PANCASILA KETERAMPILAN BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA :...........................................
RT :...........................................
RW :...........................................
DESA / KELURA:...........................................
TAHUN :...........................................

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARGA POKOK KEGIATAN

PEM
TOTAL BALITA TIDA MEM MEM ANFA INDU
NAMA KEPALA RUMAH BERKEB SEHA K ILIKI ILIKI MEN ATAN STRI KERJ
NO TANGGA JML KK IBU UTUHA T SEHA TMP MEM JAMB EMP PDA SUM KET
IBU BERA NON TANA RUM A
PUS WUS HAMIL MENYU LANSIA 3 BUTA N LAYA T PEM ILIKI AN EL M UR DLL S BERA UP2K H AH BAKT
SUI KHUSU K LAYA B.SA SPAL KELU STIKE S PEKA TAN I
S HUNI K MPA R P4K
L P L P HUNI H ARGA RAN GGA
GAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :..............................................

KELOMPOK PKK RT :..............................................
KELOMPOK PKK RW :..............................................
KELURAHAN/DESA :..............................................
BULAN :..............................
TAHUN :..............................
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIRK NAMA IBU/ STATUS KELAMIN TGL SEBAB KETERANG
AN/NIFAS) NAMA BAYI TGL LAHIR BALITA / BAYI (IBU/BAYI/ MENINGG MENINGGAL AN
L P ADA TIDAK BALITA) L P AL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
Catatan :
1 Jumlah Ibu Hamil :........................... orang 4 Jumlah Ibu Meninggal :......................... orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan :........................... orang 5 Jumlah Bayi Lahir :......................... orang
3 Jumlah Ibu Nifas :........................... orang 6 Jumlah Bayi Meninggal :......................... orang
7 Jumlah Balita Meningga :......................... orang
* Ibu Meninggal karena hamil / melahirkan / nifas
 PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA / HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

Kategori : ( Peternakan, Perikanan, Warung Hidup, Toga, Tanaman keras lainnya)

 INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI VOLUME

1 2 3 4

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain )

LAPORAN BULANAN

1 Laporan Bulanan Dasawisma Harap Diarsipkan secara berurutan untuk arsip masing - masing kader dasawisma
2 laporan dasawisma bukan hanya sekedar dilaporkan saja tapi kader dasawisma harus memiliki berkas atau foto cop
masing kader dasawisma
memiliki berkas atau foto copiannya
SK DASAWISMA

SK Dasawisma masing -masing Kader Dasawisma Harus memiliki atau menyimpan

FOTO KEGIATAN

Foto Kegiatan bisa di print out supaya memiliki bukti autentik buat arsip
>>>> foto kegiatan tidak harus semuanya di print out yang penting ada dalam waktu 1 bulan nya
FILE BERKAS BERKAS DASAWISMA

1 Berkas Foto copy KK di arsipkan sesuai urutan hasil Maping ( Jika ada )
2 Surat Masuk diarsipkan jika ada
3 peta maping diarsipkan jika ada
4 Jangan Lupa ID Card Kader Dasawisma