Lampiran III-17-1.

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : Melati.........................................................
Nama Kepala
Rumah Tangga : Bambang....................................................
1. No. Registrasi : 02.01.Kode Kec.Kode Des….2009.001............
2. No. KTP/NIK : -(Sesuai dengan KTP)
3. Nama : Bambang............................................................
4. Jabatan : -..........................................................................
5. Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan
6. Tempat Lahir : Tanjung Jabung Timur.....................................
7. Tgl. Lahir / Umur : …........../…......./…....... Umur …....45.....Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status ...........................
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain ...................................................................................
11. Alamat : RT 01 RW 04 Dusun Wonokitri...................................................................

......................................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis Sungai Jeruk........................Kec Nipah Panjang............
Kab/Kota Tanjung Jabung Timur...................Prov. Jambi..........................
12. Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha .....................
PNS TNI/Polri Lainnya .............................................
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB .........................................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/ volume ...........kali/.....................
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
KelompokBelajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi Simpan Pinjam...................
 Lampiran III-17-1.B

KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)

Penghayatan dan Pengamalan

1. Y Seminar wawasan kebangsaan
Pancasila

2. Kerjabakti Y

3. Rukun Kematian T

4. Kegiatan Keagamaan Y Pengajian Majelis Taklim

5. Jimpitan T

6. Arisan T

7. Lain Lain
 Lampiran III-17-2A

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

Dasa Wisma Melati......................................................................

RT. 01....RW 04...............Dusun/Lingk Wono Kitri.................

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk Kec [02] Nipah Panjang..................

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi............

Nama Kepala Rumah Tangga Bambang.........................................

Jumlah Anggota Keluarga : 6........................ orang

Laki-Laki 3.......... orang

Perempuan 3....... orang

1. Jumlah KK : 2...................KK

2. Jumlah :

a) Balita .1.... anak ; b) PUS ...2.... pasang ; c) WUS ....3.... orang ; d) 3 Buta ....1....... orang ; e) Ibu Hamil......1.....
orang

f) Ibu Menyusui ....1..... orang ; g) Lansia ....0..... orang

NAMA STATUS JENIS

STATUS
ANGGOT KELAMI TGL.
NO. REG DLM PENDID PEKERJA
NO. A DALAM N LAHIR/
KELUA IKAN AN
KELUAR PERKAWI UMUR
RGA
GA NAN L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1507.0207.2009.0 Bambang Kepala Kawin L 45 Tidak Petani

01 Rumah Tamat
Tangga SD

2 1507.0207.2009.0 Fitri (bu Ibu Kawin P 44 SD Ibu Rumah

02 Bambang) Rumah Tangga
Tangga

3 1507.0207.2009.0 Heri Anak Kawin L 25 SMA Karyawan

03

4 1507.0207.2009.0 Hani (istri Menantu Kawin P 21 SMA Ibu Rumah

04 Heri) Tangga

5 1507.0207.2009.0 Wulandari Anak Tidak P 17 SMA -

05 Kost Kawin

6 1507.0207.2009.0 Dani Cucu (Anak Tidak L 1(siayah/ - -

Heri)
06 Kawin ibu)

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin
3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis Jagung.........................................................

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ...2……Buah

5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ...............................................

6. Memiliki Tempat Pembuangan

Sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai Saluran Pembuangan

Air Limbah : Ya Tidak

8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak

9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat

10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha Industri Keripik Singkong ...................

11. Aktifitas Kegiatan Usaha

Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak

 Lampiran III-17 -2.B

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4

1 Peternakan Ayam potong 100 ekor

2 Perikanan Lele Dumbo 1000 ekor

3 Tanaman Keras Jati Belanda 100 pohon

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]

Lampiran III-17-2.C

INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4

1 Pangan Keripik Singkong 100 Kg/ Bulan

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

 Lampiran III-17-3

DATA PELATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

1. No. Registrasi : 1507.0207.2009.001............................................................

2. Nama : Bambang..............................................................................

3. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun : ........./........../............. Tahun 2009.......................................

4. Kedudukan / Fungsi : Kader...................................................................................

5. Pelatihan yang pernah di ikuti :

NAMA KRITERIA PENYELENGGAR

NO. TAHUN KETERANGAN
PELATIHAN KADER A

1 2 3 4 5 6

1 Pembuatan Kripik Kader Pangan 2009 Departemen Koperasi Bersertifikat

Singkong dan UKM

LP3PKK Umum 2011 TP PKK Kab. Labura Bersertifikat

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]

 Lampiran 17-4.A

ISIAN DATA ASET TP PKK DESA/ KELURAHAN

(diisi TP-PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

Nama Warung PKK : Mekar Sejati...........................................................................

Nama Pengelola : Bambang...............................................................................

Komoditi yang dijual :

NO KOMODITI KATEGORI VOLUME

1 2 3 4

1 Beras Makanan Pokok 1 Ton

2 Kedelai Palawija 1 kwintal

3 Bibit Cabe Saprodi 50 bungkus

4 Pupuk Urea Saprodi 5 sak/ 250 Kg

Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

 Lampiran 17 - 4.B

B. TAMAN BACAAN

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : Sumber Ilmu.....................................................

Nama Pengelola : Susilo.................................................................................................

Jumlah Buku Bacaan : .........1000......... buku

Jenis Buku Bacaan:

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

1 2 3 4

Budidaya Tanaman Hias Pertanian 20 Buku

Tanaman Obat Pertanian 10 Buku

Bacaan Anak Anak Pendidikan 50 Buku

Teknologi Tepat Guna Ketrampilan Keluagra 30 Buku

Jumlah

Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]

Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]

 Lampiran 17 - 4.C

C. KOPERASI

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI
BLM.
BERBADAN
BERBADAN L P
HUKUM
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7

1 Maju Bersama Simpan Pinjam Y - 10 20

2 Karya Mandiri Usaha Bersama Y - 50 100

Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

 Lampiran 17 - 4.D

D. KEJAR PAKET

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

JUMLAH
JENIS
WARGA JUMLAH
PAKET
BELAJAR/ PENGAJAR
NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD
(A/B/C/KF/ SISWA
PAUD)
L P L P

1 2 3 4 5 6 7

1. Tunas bangsa Paud 10 5 - 2

2. Bintang Kejora Paket C 20 10 2 1

Jumlah
 Lampiran 17 - 4.E

E. POSYANDU

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

- Nama Posyandu : Pelita hati.............................................................................

- Pengelola : Dr. Sobirin...........................................................................

- Sekretaris : Dr. Laila...............................................................................

- Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia

- Jumlah Kader : 5 ............orang

- Jenis Kegiatan/ Layanan

JUMLAH
KETERAN
PETUGAS /
FREKWENS PENGUNJU GAN LAIN
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PARAMEDI
I LAYANAN NG
S

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8

Imunisasi 1bulan sekali

 Lampiran 17 - 4.F

F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

Desa/Kel [07] Sungai Jeruk....................Kec [02] Nipah Panjang

Kab/Kota[07] Tanjung Jabung Timur Prov [15] Jambi

JENIS JUMLAH JUMLAH

KADER
NO NAMA KEGIATAN SIMULASI /
PENYULUH KELOMPO
SOSIALISASI L P
AN K

1 2 3 4 5 6 7

Kesadaran Berbangsa dan Bernegara PKBN 10 5 20 10