Lampiran 17 - 1.

A
DATA WARGA PKK

Dasa Wisma : ..............................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : ......................................................................... ....
1.No. Registfasi : ..............................................................................
2.No. KTP/NIK : ..............................................................................
3.Nama : ..............................................................................
4.Jabatan : ..............................................................................
5.Jenis Kelamin : c Laki Laki c Pefempuan
$.Tempat Lahif : ..............................................................................
7. Tgl. Lahif / Umuf : ……/……../……../Umuf...............Tahun
(.Status Pefkawinan : c Menikah c Lajang c Janda c Duda
9. Status Dalam Keluafga : c Kepala Rumah Tangga c Anggota Keluafga Status .........................................
10. Agama : c Islam c Kfisten c Katholik c Hindu c Budha c Khonghuchu
c Kepefcayaan Lain ...............................................................................................................
11. Alamat : ....................................................................................................... .................... ...................
RT ……..RW .......... Kelufahan ................................ ...... Kec ............................... .................
Kota Madiun Pfovinsi Jawa Timuf
12. Pendidikan : c Tidak Tamat SD c SD / MI c SMP / Sedefajat
c SMU / SMK / Sedefajat c Diploma c S1 c S2 c S3
13. Pekefjaan : c Petani c Pedagang c Swasta c Wifausaha ....................................
c PNS c TNI / Polfi c Lainnya .....................................................................
14. Akseptof KB : c Ya c Tidak Jenis Akseptof KB ........................................................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : c Ya c Tidak Ffekuensi / volume .......... kali / ....................................
16. Mengikuti Pfogfam
Bina Keluafga Balita : c Ya c Tidak
17. Memiliki Tabungan : c Ya c Tidak
18. Mengikuti Kelompok
Belajaf : c Ya c Tidak
Jenis : c Paket A c Paket B c Paket C c KF
19. Mengikuti PAUD/Sejenis : c Ya c Tidak
20. Ikut dalam Kegiatan
Kopefasi : c Ya c Tidak Jenis Kopefasi .............................................................

Lampiran 17 - 1.B
KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATA ( Ya / ( JENIS KEGIATAN YANG
N Tidak ) DIIKUTI )
1. Penghayatan dan Pengamalan
Pancasila Kefjabakti Rukun
2. Kematian
3. Kegiatan Keagamaan
4. Jimpitan
5.
 CARA PENGISIAN DATA WARGA PKK
LAMPIRAN 17- 1.A

POINT / ISIAN PENJELASAN

Dasa Wisma Di isi sesuai dengan nama Dasa wisma yang diikuti wafga yang befsangkutan
Di isi dengan nama Kepala Rumah Tangga pada fumah yang didata.
Nama
Kepala Kepдlд Runдh Tдnррд дdдlдh yдnр beLtдnррunр jдwдb дtдѕ ѕeрдlд ѕeѕuдtu yдnр teLkдit
Keluafga denрдn keрiдtдn didдlдn Lunдh yдnр ѕedдnр didдtд.
Nomof Registfasi diisi dengan nomof ufutan sesuai wilayah.
niѕдlnyд : 020103042009001, denрдn Linciдn : 02: PLov ; 01: Kдb/Kotд ; 03: Kec ; 04:
1 Deѕд/KeluLдhдn ; 2009: Tдhun nдѕuk ; 001: nonoL pendдtддn
2 Di isi dengan nomof KTP yang saat pendataan masih beflaku
3 Cukup jelas
4 Jabatan yang befsangkutan di stfuktufal PKK ( Dasa Wisma, Kelompok PKK RW, RT dan TP PKK )
5 Cukup jelas
6 Kabupaten / Kota tempat lahif yang befsangkutan
7 Cukup jelas
8 Cukup jelas
Di isi sesuai status hubungan yang befsangkutan sebagai anggota fumah tangga dengan Kepala
9 Rumah Tangga didalam fumah yang sedang di data
( Мiѕдlnyд : iѕtLi, дnдk, nenдntu, oLдnр tuд, neLtuд, fдnili lдin )
10 Cukup jelas
11 Cukup jelas
12 Cukup jelas
13 Cukup jelas
14 Di isi dengan apakah yang befsangkutan mengikuti pfogfam KB dan Jenis KB yang dipilih
15 Cukup jelas
16 Cukup jelas
17 Tabungan tidak hanya befupa uang di Bank, tetapi bisa juga befupa tefnak, tanaman kefas , tanah
dll sesuai dengan situasi kondisi masing-masing Daefah
18 Cukup jelas
19 Cukup jelas
20 Cukup jelas

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 1.B

POINT / ISIAN PENJELASAN

Di isi bila wafga yang befsangkutan pefnah mengikuti kegiatan pfogfam Penghayatan dan Pengamalan Pancasila, dengan menyebutkan jenis kegiatannya pad
Demikian juga untuk point / isian selanjutnya
1
 CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.A

POINT / ISIAN PENJELASAN

Dasa Wisma Cukup
Jelas RT, RW,
Kelufahan, Cukup Jelas
Kecamatan,
Kota, Pfov
Diisi dengan nama Kepala Rumah Tangga pada fumah yang didata.
Nama Kepala Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait dengan
Keluafga kegiatan didalam rumah yang sedang didata.
Nama Anggota
Keluafga Cukup Jelas

1 Diisi dengan jumlah KK yang ada pada fumah yang sedang didata
2.a Diisi dengan jumlah Balita yang ada pada fumah yang sedang didata
2.b Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subuf yang ada pada fumah yang sedang didata
Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subuf yakni Usia antafa 14 tahun hingga 50 tahun Pada fumah yang
2.c sedang didata kecuali ada ketefangan khusus. Misalnya tefjadi menopouse dini kafena penyakit teftentu, dll.
2.d Diisi dengan jumlah anggota fumah yang sedang didata yang mengalami 3 Buta Aksafa pada usia diatas 13
tahun
2.e Diisi dengan jumlah ibu hamil pada fumah yang sedang didata
2.f Diisi dengan jumlah ibu yang sedang menyusui bayi pada fumah yang sedang didata
2.g Diisi dengan jumlah ofang tua lanjut usia pada fumah yang sedang didata
Matfik Anggota
Keluafga Diisi befdasafkan fekapitulasi data wafga ( lampifan 17 - 1.A ) pef fumah yang sedang didata
3 s.d 8 Cukup Jelas
9 Kfitefia Rumah Sehat diisi sendifi oleh petugas data sesuai dengan petunjuk kfitefia fumah sehat
10 dan 11 Cukup jelas

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.B

KOLOM PENJELASAN
1
Diisi dengan nomof ufut pencatatan
Diisi dengan kategofi jenis pemanfaatan lahan
2 ( misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lumbung hidup dll )
Diisi dengan komiditi yang dibudidayakan
( misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll )
3
Jumlah komoditi yang dibudidayakan
( misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll )
4

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.C

KOLOM PENJELASAN
1
Diisi dengan nomof ufut pencatatan
Diisi dengan kategofi jenis industfi fumah tangga yang diusahakan
2 ( misal : pangan, sandang, konveksi, jasa, kerajinan, lainnya )
Diisi dengan komiditi yang diusahakan
3