KECAMATAN 113 124 237 136 146 282 249 270 519 294 295 589 492 561 1053
CATATAN : FORMAT INI DIISI HANYA 1 KALI/TAHUN APABILA MENGGUNAKAN DATA PROYEKSI
: FORMAT INI DI ISI SETIAP BULAN APABILA MENGGUNAKAN DATA RILL
F-1
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) GIZI
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014
SASARAN
KELURAHAN / K D N T O B 2T BGM BARU
NO (0 -11 Bln (12 - 59 Bln) (0 - 59 Bln)
DESA
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Mosso Dhua 20 21 41 63 66 129 83 87 170 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Palipi Sendana 10 10 20 30 32 62 40 42 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Puttada 8 9 17 27 29 56 35 38 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Paminggalan 7 7 14 20 21 41 27 28 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Lalattedong 12 13 25 37 42 79 49 55 104 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pundau 6 7 13 20 23 43 26 30 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Binanga 10 9 19 30 32 62 40 41 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leppangan 7 8 15 23 26 49 30 34 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014
JML POSY. S. ( dari Posyandu yang melapor) K. ( dari Posyandu yang melapor) D. ( dari Posyandu yang melapor)
NO KELURAHAN / (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) % D/S
DESA ADA LAPOR % D/S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Mosso Dhua 42 42 84 41 45 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Bukit Samang 33 36 69 33 35 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Mosso 103 118 221 108 118 226 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 Limbua 54 57 111 43 54 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Palipi Sendana 20 21 41 20 21 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 Banua Sendana 30 32 62 27 29 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
7 Totolisi Sendana 35 34 69 40 49 89 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
8 Puttada 21 22 43 14 16 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
9 Paminggalan 11 11 22 16 17 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
10 Lalattedong 29 29 58 20 26 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
11 Pundau 12 14 26 14 16 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
12 Binanga 21 20 41 19 21 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
13 Leppangan 21 21 42 9 13 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
14 Tallubanua 37 39 76 28 31 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
15 Tallubanua utara 43 43 86 47 57 104 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
16 Limboro rambu- rambu 31 26 57 13 13 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
1108
1053
543
565
492
561
KECAMATAN 0 0.00
0
0
CATATAN : JUMLAH BALITA DITIMBANG (D) DI FORMAT 1 DAN JUMLAH BALITA DITIMBANG (D) DIFORMAT 2 HARUS SAMA JUMLAHNYA
F-3
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) BUMIL/BUFAS
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014
INDIKATOR GIZI
SASARAN
KELURAHAN / BUMIL KEK BUFAS dpt VIT. A BUMIL dpt Fe-1 BUMIL dpt Fe-2 BUMIL dpt Fe-3
NO
DESA abs KUMULATIF abs KUMULATIF abs KUMULATIF abs KUMULATIF abs KUMULATIF
BUMIL BUFAS BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS %
1 Mosso Dhua 45 43 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bukit Samang 36 34 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Mosso 118 113 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Limbua 55 52 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Palipi Sendana 22 21 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Banua Sendana 31 30 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Totolisi Sendana 42 40 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Puttada 19 19 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Paminggalan 15 14 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Lalattedong 27 26 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pundau 15 14 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Binanga 21 20 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leppangan 17 16 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tallubanua 36 34 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tallubanua utara 50 48 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Limboro rambu- rambu 22 21 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN :
INDIKATOR GIZI
SASARAN
BBLR ANAK 6 - 23 BLN KELUARGA MISKIN DPT MP - ASI
NO KELURAHAN / USIA 06 - 23 BLN Kumulatif Kumulatif
DESA BAYI LAHIR Abs Bln Lalu Bln Ini Abs Bln Lalu Bln Ini
DITIMBANG KELUARGA
MISKIN Abs % Abs %
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L+P
1 Mosso Dhua 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
2 Bukit Samang 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 Mosso 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 Limbua 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 Palipi Sendana 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 Banua Sendana 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 Totolisi Sendana 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 Puttada 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 Paminggalan 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 Lalattedong 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 Pundau 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 Binanga 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 Leppangan 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 Tallubanua 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 Tallubanua utara 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 Limboro rambu- rambu
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014
1 Mosso Dhua 0 0 0 0 0 0
2 Bukit Samang 0 0 0 0 0 0
3 Mosso 0 0 0 0 0 0
4 Limbua 0 0 0 0 0 0
5 Palipi Sendana 0 0 0 0 0 0
6 Banua Sendana 0 0 0 0 0 0
7 Totolisi Sendana 0 0 0 0 0 0
8 Puttada 0 0 0 0 0 0
9 Paminggalan 0 0 0 0 0 0
10 Lalattedong 0 0 0 0 0 0
11 Pundau 0 0 0 0 0 0
12 Binanga 0 0 0 0 0 0
13 Leppangan 0 0 0 0 0 0
14 Tallubanua 0 0 0 0 0 0
15 Tallubanua utara 0 0 0 0 0 0
16 Limboro rambu- rambu
KECAMATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F-6
REKAPITULASI KASUS KURUS (BB/TB ATAU BB/
DAN KASUS PENDEK (TB/U ATAU P
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
1 Mosso Dhua
2 Bukit Samang
3 Mosso
4 Limbua
5 Palipi Sendana
6 Banua Sendana
7 Totolisi Sendana
8 Puttada
9 Paminggalan
10 Lalattedong
11 Pundau
12 Binanga
13 Leppangan
14 Tallubanua
15 Tallubanua utara
16 Limboro rambu- rambu
KECAMATAN
URUS (BB/TB ATAU BB/PB : -3 SD s/d < -2 SD)
PENDEK (TB/U ATAU PB/U :<-2)
TAHUN : 2014
KASUS GIZI BURUK DITEMUKAN BULAN INI KUMULATIF KASUS GIZI BURUK SAMPAI BULAN INI
KECAMATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CATATAN : PADA KOLOM KETERANGAN DIISI JUMLAH KASUS YANG MEMBAIK DAN MASIH DIRAWAT
F-8
LAPORAN REKAPITULASI STATUS GIZI BURUK
INDIKATOR BB /U
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
NO KELURAHAN /
SEMBUH/
DESA JUMLAH DIRAWAT
MEMBAIK
MENINGGAL JUMLAH
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CATATAN : PADA KOLOM KETERANGAN DIISI JUMLAH KASUS YANG MEMBAIK DAN MASIH DIRAWAT
ATUS GIZI BURUK
U
TAHUN : 2014
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS …………………
KECAMATAN ……………….
Nip.
AN BGM
TAHUN : 2014
Majene,
TENAGA PELAKSANA GIZI
PUSKESMAS ………………….
Nip
F-11
REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014
JUMLAH
KELURAHAN / Bayi 6 - 11 Bln Bayi 6 - 11 Bln dpt Vit Bayi 12 - 59 Bln Anak 12 - 59 Bln dpt Balita 6 - 59 Bln Balita 6 - 59 Bln dpt % Anak 6-59
NO A Vit A Vit A bln mendapat
DESA kapsul vit, A
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Mosso Dhua 12 14 26 0 63 66 129 0 75 80 155 0 0 0 0.00
2 Bukit Samang 11 9 20 0 50 54 104 0 61 63 124 0 0 0 0.00
3 Mosso 26 28 54 0 161 179 340 0 187 207 394 0 0 0 0.00
4 Limbua 13 14 27 0 74 84 158 0 87 98 185 0 0 0 0.00
5 Palipi Sendana 5 5 10 0 30 32 62 0 35 37 72 0 0 0 0.00
6 Banua Sendana 10 11 21 0 43 46 89 0 53 57 110 0 0 0 0.00
7 Totolisi Sendana 11 13 24 0 57 63 120 0 68 76 144 0 0 0 0.00
8 Puttada 3 4 7 0 27 29 56 0 30 33 63 0 0 0 0.00
9 Paminggalan 4 4 8 0 20 21 41 0 24 25 49 0 0 0 0.00
10 Lalattedong 7 7 14 0 37 42 79 0 44 49 93 0 0 0 0.00
11 Pundau 4 3 7 0 20 23 43 0 24 26 50 0 0 0 0.00
12 Binanga 3 3 6 0 30 32 62 0 33 35 68 0 0 0 0.00
13 Leppangan 1 3 4 0 23 26 49 0 24 29 53 0 0 0 0.00
14 Tallubanua 9 11 20 0 49 53 102 0 58 64 122 0 0 0 0.00
15 Tallubanua utara 13 13 26 0 68 76 144 0 81 89 170 0 0 0 0.00
16 Limboro rambu- rambu 4 4 8 0 34 30 64 0 38 34 72 0 0 0 0.00
KECAMATAN 136 146 282 0 0 0 786 856 1642 0 0 0 922 1002 1924 0 0 0 0.00
F-12
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULAN
PEMBERIAN ASI ESKLUSIF DAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : TAHUN : 2014