LAPORAN KASUS

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A216090 / Oktober 2018

** Pembimbing dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes

ANEMIA PADA KEHAMILAN

Gracia Gayetri* dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS TAHTUL YAMAN

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ANEMIA PADA KEHAMILAN

Oleh:
Gracia Gayetri
G1A216090

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Jambi
Tahtul Yaman
2018

Jambi, Oktober 2018

Pembimbing,

dr.Hj. Rini Kartika, M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul Anemia pada Kehamilan. Penulisan laporan kasus ini dalam rangka
memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik senior di bagian
Kesehatan Masyarakat 2 di Puskesmas Tahtul Yaman. Saya mengucapkan terima
kasih kepada Kepala Puskesmas Tahtul Yaman yang banyak membantu dan
memfasilitasi Laporan Kasus ini.
Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan
laporan kasus ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada, semoga Laporan
Kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jambi, Oktober 2018

Penulis

3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................. ii

KATA PENGANTAR .......................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................... iv
BAB I STATUS PASIEN .................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................... 7
BAB III ANALISA KASUS ................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 24
LAMPIRAN

4
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia : 21 tahun
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : RT.11 Tahtul Yaman

II. Latar Belakang Sosial-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah anak :-
c. Status ekonomi keluarga : Mampu
d. KB :-
e. Kondisi rumah :
Rumah pasien merupakan rumah permanen beratap seng, ukuran rumah
± 10 meter x 7 meter. Rumah pasien terdiri dari 1 lantai di mana terdiri dari 1
ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 ruang makan dan 1
kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari papan. Pasien menggunakan sumber
air yang berasal dari air sumur. Untuk buang air besar pasien lakukan di WC
yang berada di dalam rumah bagian belakang dan jambannya berbentuk leher
angsa. Keadaan rumah cukup bersih dan rapih. Ventilasi udara dan sirkulasi
udara baik, pencahayaan rumah cukup. Pintu masuk terdapat di depan disertai
dengan 2 buah jendela di depan rumah.
f. Kondisi lingkungan di sekitar rumah :
Pasien tinggal di lingkungan rumah yang tidak padat penduduk dan dekat
dengan jalan raya. Tidak ada pabrik di sekitar lingkungan rumah pasien.
Keadaan di dalam rumah tertata cukup rapi dan bersih.

5
III. Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga
1. Kondisi lingkungan keluarga : Pasien merupakan seorang IRT yang
memiliki 1 orang suami, belum memiliki anak. Suami pasien merupakan
pekerja swasta. Keharmonisan keluarga pasien baik. Tidak ada masalah
dalam hubungan satu sama lain.
2. Aspek psikologis keluarga : Hubungan pasien dengan anggota keluarga
yang lain baik.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat sakit maag disangkal
- Riwayat Alergi : Obat (-), makanan (-)
- Riwayat sakit malaria disangkal.
- Riwayat perdarahan disangkal.
- Riwayat DM (-), hipertensi (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan,
kejiwaan dan penyakit menular.
5. Riwayat perkawinan
- Pasien menikah pada tanggal 21 Januari 2018.
6. Riwayat menstruasi
- Menarche 14 tahun, teratur, tidak sakit, siklus haid 28 hari lamanya
5-7 hari, banyaknya 2 pembalut/hari, nyeri haid tidak ada
- HPHT : 12 Maret 2018

I. Anamnesa

a. Keluhan Utama
Badan terasa lemas sejak 2 minggu yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 minggu yang lalu pasien merasa badannya lemas. Keluhan
lemas yang dirasa lebih berat dari biasanya, awalnya pasien memang
kadang merasa lemas sejak awal kehamilannya namun gejala dirasakan
tidak sesering seperti sekarang. Pasien juga merasa lesu dan cepat merasa
lelah jika mengerjakan sesuatu pekerjaan rumah. Keluhan ini berkurang

6
 jika pasien beristirahat. Keluhan lemas dan lesu ini juga disertai dengan
sakit kepala, tetapi sakitnya tidak begitu berat dan pasien masih bisa
beraktifitas.
Riwayat perdarahan pervaginam disangkal. Riwayat demam (-),
riwayat trauma tidak ada. Mual (+), muntah (-), pandangan
kabur/berkunang-kunang (-). Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan. Pasien tidak ada minum susu hamil.
III. Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU/kes : sakit ringan / CM
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
TB : 155 cm
BB : 66 kg
IMT : 27,47 (pra-obesitas)

Pemeriksaan Organ
- Kepala :
 Bentuk : normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, pupil isokor,
reflex cahaya +/+
 Telinga: Serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-
 Hidung: Sekret -/-, Epistaksis -/-
 Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), atropi papil (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2o
- Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal
 Perkusi : Sonor

7
  Auskustasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen : lihat status obstetri
- Ekstremitas
 Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-
 Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-

IV. STATUS OBSTETRI

Mammae : Membesar, papila hiperpigmentasi
Abdomen :
- Inspeksi : abdomen membesar seusia usia kehamilan
- Palpasi :

 Leopold I : TFU 26 cm, teraba bagian besar, bundar dan kenyal

 Leopold II : teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri serta bagian

seperti papan dan keras di sebelah kanan

 Leopold III: teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting

 Leopold IV: konvergen, His tidak ada

- TBJ : 2170 gram

- Auskultasi : denyut jantung janin 145 denyut/menit, reguler

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb : 9,8 g/dl
 Hepatitis B : (-)
 VCT : (-)

8
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Kadar Fe serum
 Sediaan apus darah tepi

VII. DIAGNOSIS
G1P0A0 gravida 29-30 minggu belum inpartu JTH IU dengan anemia.

VIII. MANAJEMEN
a. Preventif :
- Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makan
makanan yang bergizi.
- Membatasi konsumsi makanan yang dapat menghambat penyerapan
zat besi.
b. Promotif :
Melakukan penyuluhan kepada warga masyarakat khususnya ibu
hamil mengenai antenatal care (ANC) serta mengadakan penyuluhan
tentang informasi mengenai anemia pada kehamilan.
c. Kuratif :
Non Medikamentosa
 Bed rest
 Makanan yang bergizi dan kaya zat besi serta asam folat.
Medikamentosa
 SF tab 2 x 1 tablet
 Vitamin C tab 1 x 1 tablet
 Kalk 2 x 1 tablet
d. Rehabilitatif
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan
yang bergizi untuk pemulihan kesehatan tubuh pasien. Pasien disarankan
kontrol ulang ke puskesmas atau rumah sakit untuk dilakukan

9
 pemeriksaan laboratorium (Hb) untuk mengetahui bagaimana
perkembangan keadaan pasien (apakah ada perbaikan atau tidak).

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Tahtul Yaman Puskesmas Tahtul Yaman
Dokter Gracia Gayetri Dokter Gracia Gayetri
SIP : 123456 SIP : 123456

Jambi, Oktober 2018 Jambi, Oktober 2018

R/ SF Tab No. XX
S.2.d.d Tab I p.c R/ SF Tab No. XXX
S.3.d.d Tab I p.c
R/ Vit C Tab No. X
S.1.d.d Tab I p.c R/ Vit C Tab No. X
S.1.d.d Tab I p.c
R/ Kalk Tab No. XX
S.2.d.d. Tab I p.c

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Pro : Ny. M Pro : Ny. M
Puskesmas Tahtul Yaman Puskesmas Tahtul Yaman
Alamat : RT 11Dokter
Tahtul Yaman Alamat : RT 11Dokter
Tahtul Yaman
Gracia Gayetri Gracia Gayetri
SIP : 123456 SIP : 123456

Jambi, Oktober 2018 Jambi, Oktober 2018

R/ Ferrous Fumarat Tab 325mg No. X R/ Tablet Tambah Darah Tab No. X
S.1.d.d Tab I p.c S.1.d.d Tab I p.c

R/ Vit C Tab No. X R/ Vit C Tab No. X

S.1.d.d Tab I p.c S.1.d.d Tab I p.c

Pro : Ny. M Pro : Ny. M

Alamat : RT 11 Tahtul Yaman Alamat : RT 11 Tahtul Yaman

10
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI1,2,3,4,5
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari
normal, yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis,
definisi anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10.
Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr
%. Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia
dalam kehamilan adalah seperti yang berikut :
1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga
2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua.

II. EPIDEMIOLOGI5,6,7,8
Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu
berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan
defisiensi zat besi. Di Indonesia angka anemia menunjukkan nilai yang cukup
tinggi yaitu 63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting
dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam
kehamilan lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju.
Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia
defisiensi besi. Insiden wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi
meningkat. Hal ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah
pada saat kehamilan. Kematian maternal meningkat oleh karena terjadinya
pendarahan post partum yang banyak pada wanita hamil yang sebelumnya
memang sudah menderita anemia.

III. PATOFISIOLOGI7,8,9,10
Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada
peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi
protein pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi
mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses

11
perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan
tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan
volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada
trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan
produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan
pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua
pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan
menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan.
Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi
peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk terjadinya anemia
terutama anemia defisiensi besi.
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita
yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses
hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma
dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit.
Dalam hal ini, oleh karena peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang
meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk
pembesaran uterus, terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume
plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam
proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan
peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat
hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar suplai darah untuk pembesaran uterus
terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif penurunan venous return
saat posisi terlentang dan melindungi ibu dari efek negatif kehilangan darah saat
proses melahirkan.
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam
kehamilan dan bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang
harus bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac
output meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah
dan resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara
fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal
dengan mengurangi beban jantung.

12
 Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan
mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus
meningkat sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 %
dimulai pada trimester II kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9
yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali
normal dalam tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume
plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan sekresi
aldosteron.
Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit,
konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan
jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit,
konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7
sampai ke-8 kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22
ketika titik keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume
plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi
eritropoetin sehingga menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit
di bawah batas “normal”, timbullah anemia.

IV. ETIOLOGI4,11
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :
1) Didapatkan (acquired)
 Anemia defisiensi besi
 Anemia karena kehilangan darah secara akut
 Anemia karena inflamasi atau keganasan
 Anemia megaloblastik
 Anemia hemolitik
 Anemia aplastik
2) Herediter
 Thalasemia
 Hemoglobinopati lain
 Hemoglobinopati sickle cell

13
  Anemia hemolitik herediter
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,
peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu
hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia
hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat
(anemia megaloblastik) dan protein.

V. GEJALA KLINIS3,12,13,14

Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi
dapat menyebabkan kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya
anemia12

Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,
sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis
atau diare.
c) Anemia berat : adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah
dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,

14
 termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh,
hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk
mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.

VI. DIAGNOSIS1,3,13,14
Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan
anamnesis yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah,
lesu, sesak, berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan
fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi
mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis
yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan
derajat anemia yang diderita.
Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat
sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%
b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%
c) Anemia berat : Hb < 7 gr%. (1)
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti
defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi).
Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga
(lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras
tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien
kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk
melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate
dehydrogenase.

15
 Kriteria
Kriteria anemia
anemia menurut
menurut CDC
CDC
(Centers
(Centers for
for Disease
Disease Control)
Control) Reticulocyte count

Meningkat Normal atau menurun

Anemia Anemia
Anemia Makrositik,
Makrositik,
Pertimbangkan
Pertimbangkan :: Anemia Mikrositik,
Mikrositik, MCV
MCV
<80, MCV>100,
MCV>100,
1.
1. Kehilangan
Kehilangan darah
darah <80,
Pertimbangkan Pertimbangkan
Pertimbangkan ::
akut.
akut. Pertimbangkan ::
1. 1.
1. Defisiensi
Defisiensi As.Folat
As.Folat
2.
2. Terapi
Terapi zat
zat besi
besi yang
yang 1. Defisiensi
Defisiensi zat
zat besi.
besi.
Cek 2.
2. Defisiensi
Defisiensi vit.
vit. B12
B12
baru.
baru. Cek ferritin,
ferritin, TIBC
TIBC dan
dan
plasma Cek
Cek serum
serum folat
folat dan
dan B12
B12
3.
3. Anemia
Anemia Hemolitik.
Hemolitik. plasma iron
iron level.
level.
2. level.
level. Pertimbangkan
Pertimbangkan
Cek
Cek apusan
apusan darah
darah tepi
tepi 2. Hemoglobinopati.
Hemoglobinopati. Cek Cek
hemoglobin malabsorbsi,
malabsorbsi, gangguan
gangguan
dan
dan tingkat
tingkat hemoglobin dan dan
elektroforesis. makan
makan dan
dan ekstrim
ekstrim diet
diet
heptaglobin.
heptaglobin. elektroforesis.
sebagai
sebagai kemungkinan
kemungkinan
etiologi.
etiologi.

Anemia
Anemia Normositik,
Normositik, MCV
MCV 80-100
80-100
Pertimbangkan:
Pertimbangkan:
1.
1. Defisiensi
Defisiensi zat
zat besi
besi ringan
ringan
2.
2. Anemia
Anemia disebabkan
disebabkan penyakit
penyakit kronik.
kronik. Cek
Cek
fungsi
fungsi tes
tes renal,
renal, hepatik
hepatik dan
dan tiroid.
tiroid.

Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah

laboratorium2

VII. PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN7

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak
dikemukakan. Penyebab anemia tersering adalah karena defisiensi zat-zat nutrisi.
Seringkali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai
infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Namun,
penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup,
absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang
berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75% anemia
dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab
tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh
defisiensi asam folat atau vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang

16
ditemui antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia,
dan keganasan. Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering
ditemukan di Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.

A. ANEMIA DEFISIENSI BESI4,5,6,7,8,9,10,11,13,15

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia
akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh :
a) Kurangnya intake unsur zat besi dalam makanan.
b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,
peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis
kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan
kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).
c) Kebutuhan besi yang meningkat
d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan.
Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi
di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari
pada trimester akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah
800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk
hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan
post partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil
adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan
dalam kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama
pada kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu
yang singkat dan pada vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui
keringat dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil
tidak sama untuk beberapa negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil,
wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg,
dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan
yaitu ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian
adalah antara 6 hingga 7 mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg /

17
hari. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi
meningkat hingga 10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan
cadangan zat besi yang rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk
mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi
plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan
meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan.
Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma
selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa
sel darah merah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu
terlindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan
dengan persalinan. Walaupun begitu, 5% dari persalinan disertai dengan
kehilangan darah >1 L disertai gejala anemia termasuk gejala jantung, sehingga
harus transfusi darah. Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi
atau kebutuhan zat besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga
cadangan besi makin menurun.
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi
yang negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai
oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta
pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut
terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk
eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit
tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron
deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah
peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam
eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron
binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam
serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin
terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia
mikrositik hipokrom yang disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency
anemia).
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan

18
apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang
ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang
bersifat normositik dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi
dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi
defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat
zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang
meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada
pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb
<10gr/dL maka wanita tersebut dapat dianggap menderita anemia defisiensi besi,
baik yang murni maupun yang dimorfis, karena anemia tersering dalam kehamilan
adalah anemia defisiensi besi.

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi4

Terapi zat besi oral telah terbukti efektif dalam menanggulangi anemia
defisiensi besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun bergantung
pada tingkat kepatuhan pasien dan penyerapan zat besi yang cukup di duodenum.
Perlu dicatat bahwa meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter
status hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data terjadinya
peningkatan berat lahir dan berkurangnya angka kelahiran prematur masih kurang.
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu
ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat zat besi dan non-anemik
(Hb <11g/dl dan ferritin > 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat
lahir rendah.
Menurut Depkes RI, tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan
dosis dan cara yang ditentukan yaitu:

19
Dosis Pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1
tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama
minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu
memeriksa kehamilannya. Obat yang sering digunakan adalah tablet Fe sulfat,
fumarat atau glukonat secara oral dengan dosis 1x200mg.

Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr%
pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya. Pada beberapa
orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-gejala seperti mual,
nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, serta
pusing. Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat berwarna
hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi
ini bergantung pada dosis zat besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk
campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek
samping akan semakin besar. Tablet zat besi yang diminum saat perut dalam
keadaan terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan namun hal ini
juga menurunkan tingkat penyerapannya.
Terapi parenteral zat besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi
dengan terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara
intramuskular, dapat disuntikkan dekstran besi, Imferon, atau sorbitol besi.
Hasilnya akan lebih cepat tercapai dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat
suntikan. Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula diberikan dengan infus dengan
dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus dengan hasil yang sangat
memuaskan.
Walaupun zat besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan
efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat
dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah.
Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan
apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasanya, walaupun tidak lebih dari
1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil yaitu seperti
daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi

20
dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam
folat).

Protokol Iron Dextran

Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
besi secara oral.
Kontraindikasi :
1. Hipersensitif pada iron dextran complex
2. Digunakan secara hati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar,
dan arthritis rheumatoid.
Dosis :
Tes Dosis :
1. 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
2. Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution
dan infus sekitar 15 menit.
3. Sediakan epinephrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
Dosis (mL) :
1. 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga
maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
2. Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
3. Dilusi jumlah dosis di dalam 250 - 1000mL isotonic saline solution.
Volume yang sering digunakan 500mL
4. Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu
infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk
25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.
Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.

Efek samping:
1. Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)
2. Sistem saraf pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil(<1%)
3. Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit

21
 (hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
4. Gastrointestinal : nausea, muntah, perubahan warna pada urin (1-10%)
5. Respiratorik : diaphoresis (>10%).
Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil, dan pusing mungkin timbul
24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.

Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita
hamil beserta efek sampingnya2

B. ANEMIA MEGALOBLASTIK2,5,7,11,13
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi
asam folat (pterolyglutamic acid) dan jarang sekali oleh karena defisiensi vitamin
B12 (cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang bersumber
dari daging, hati, kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat
pada tubuh yaitu di hepar. Berbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika
Serikat, frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia.
Hal ini erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang.
Anemia megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30
tahun atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang).
Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien
yang mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell
anemia, dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau
fenitoin).
Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.
Defisiensi asam folat terjadi disebabkan oleh :
a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah,
kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.

22
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat yaitu
sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis,
ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.
Efek defisiensi folat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan berat
yang mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) dan
yang dapat terjadi merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital
lain) yang kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah
suatu kelainan kongenital yang terjadi akibat kegagalan penutupan lempeng saraf
(neural plate) yang terjadi pada minggu ketiga hingga keempat masa gestasi.
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak
selalu dijumpai kecuali apabila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan
dalam leukopoesis seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear
merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering
berdampingan dengan defisiensi zat besi dalam kehamilan. Standar baku emas
untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan
kadar serum folat absorption test dan clearance test asam folat.
Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 1-5 mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat
mencapai 10 mg/hari pada anemia berat. Anemia megaloblastik jarang disebabkan
oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12 maka dapat diberikan secara parentral 1000µg/minggu
selama 6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi darah
kadang-kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil.

VIII. KOMPLIKASI1
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik
dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai
penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut :

23
1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematur
c) Gangguan pertumbuhan janin
d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)
e) Mudah terjadi infeksi
f) Hyperemesis gravidarum
g) Perdarahan sebelum persalinan
h) Ketuban pecah dini.
2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan
a) Gangguan his
b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his.
3) Pengaruh Anemia pada saat Nifas
a) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum
b) Memudahkan infeksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang
d) Terjadinya dekompensasi kordis.
4) Pengaruh Anemia terhadap Janin
a) Kematian janin dalam kandungan
b) Berat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia
d) Cacat bawaan
e) Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal
f) Inteligensi yang rendah.
IX. PROGNOSIS5,7,13
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik
bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan
banyak atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita
anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun

24
cadangan zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan
tampak sebagai anemia infantum.
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan
asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan
selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak
akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak, kebutuhan
asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang
tidak diobati mempunyai prognosis buruk.

25
 BAB III
ANALISA KASUS

a. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar

Pada kasus ini tidak ada hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan
lingkungan sekitar.

b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan dalam

keluarga
Hubungan dengan status ekonomi keluarga dengan penyakit pasien secara
tidak langsung berpengaruh di mana dengan status ekonomi yang cukup
seharusnya pasien dapat mengkonsumsi makanan yang lebih sehat dan bergizi.
Selain itu secara tidak langsung memiliki hubungan dengan latar pendidikan
keluarga, di mana keluarga dengan latar pendidikan cukup memiliki pengetahuan
tentang bagaimana pola hidup yang sehat. Status ekonomi dan latar pendidikan
keluarga pasien cukup baik. Sehingga tidak ada hubungan antara keadaan
keluarga dengan penyakit yang diderita pasien.

c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan

lingkungan sekitar
Perilaku kesehatan pasien seperti kurang mengkonsumsi makanan yang
sehat dan bergizi tinggi secara tidak langsung berpengaruh terhadap penyakit
pasien saat ini. Terdapat hubungan antara perilaku pasien dengan penyakit yang
diderita.

d. Analisis kemungkinan berbagai faktor risiko atau etiologi penyakit pada

pasien ini
Pada pasien ini dari anamnesis yang dilakukan terhadap berbagai faktor
yang bisa menyebabkan terjadinya penyakit ini yaitu kurangnya asupan nutrisi
serta faktor dari fisiologis kehamilan itu sendiri. Adanya kenaikan volume darah
pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Konsentrasi
hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang tidak hamil. Hal

26
ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran
darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar
jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Peningkatan volume plasma ini
terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika
dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi
hemoglobin akibat hemodilusi.
Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan
mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus
meningkat sampai minggu ke-37. Apabila ekspansi volume plasma yang terus-
menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga
menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb dan hitung eritrosit di bawah batas
normal.

e. Analisis untuk mengurangi paparan atau memutus rantai penularan

dengan faktor risiko atau etiologi pada pasien ini.
Dengan pengobatan non medikamentosa berupa edukasi pentingnya
makanan yang bergizi tinggi terutama yang mengandung asam folat dan zat besi
serta bersamaan dengan pemberian medikamentosa berupa pengobatan Preparat
sulfas ferosus, kalk dan preparat vitamin C.

f. Edukasi yang diberikan pada pasien atau keluarga

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, perjalanan penyakit dan
tatalaksana yang dapat mengurangi keluhan pasien.
- Mengkonsumsi obat tepat waktu dan sesuai aturan pakai.
- Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makan
makanan yang bergizi.
- Membatasi konsumsi makanan yang dapat menghambat penyerapan zat besi.
- Pasien disarankan kontrol ulang ke puskesmas atau rumah sakit untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium (Hb) untuk mengetahui bagaimana
perkembangan keadaan pasien (apakah ada perbaikan atau tidak).

27
 DAFTAR PUSTAKA
1. Nasution R. Hubungan tingkat pendidikan dan status ekonomi dengan kejadian
anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPTDK Puskesmas Desa Baru tahun
2011.2011
2. Weiner CP, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy. In:
Reece EA, Hobbins JC, Gant NF, eds. Clinical obstetrics, the fetus & mother.
3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2007
3. Sutkin G, Isada NB, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In:
Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of Obstetrics. 7th ed. Texas:
Lippincott Williams & Wilkins, 2007
4. Cunningham FG, Hauth JC, Bloom SL, et al. Hematological disorders. In:
William obstetrics. 22nd ed. New York: Mc-Graw Hill Medical Publishing
Division, 2005
5. Hanretty KP. Systemic diseases in pregnancy. In: Hanretty KP, Ramsden I,
Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone,
2003
6. Wijanti RE, Rahmaningtyas I, Widari D. Hubungan pola makan ibu hamil
trimester III dengan kejadian anemia. Tunas-tunas riset kesehatan. Volume
kedua, Nomor 2. Mei 2012
7. Muthalib A. Kelainan hematologik. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A.B,
Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011
8. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Anemia in pregnancy. In: Obstetrics and
gynaecology, an illustrated colour text. 1st ed. London: Churchill Livingstone,
2003
9. Tristiyanti WF. Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil status
di kec.Ciampea, kab. Bogor. (diakses 17 Oktober 2018).Diunduh dari URL :
http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/44643/A06wft.pdf.
2006
10. Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl
JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics normal and problem pregnancies. 5th ed.
Tennessee: Mosby Elsevier, 2007
11. Fairley DH. Diseases in pregnancy. In: Lecture notes obstetrics and
gynaecology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004
12. Sinurat TS. Anemia dalam kehamilan. (diakses 17 Oktober 2018). Diunduh
dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/Chapter
%20I.pdf. 2012
13. Pernoll ML. Medical and surgical complications during pregnancy:
Hematologic disorders. In: Benson & Pernoll’s: handbook of obstetrics &
gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division,
2001
14. Szymanski LM, Mumuney AA. Hematologic disorders of pregnancy. In:
Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, et al, eds. The Johns Hopkins: manual
of gynecology and obstetrics. 3rd ed. Maryland: Lippincott Williams &
Wilkins, 2007
15. Anonim. Suplementasi zat besi (diakses 17 Oktober 2018). Diunduh dari
URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34941/4/Chapter
%20II.pdf. 2011

28
29
30