MR.

1/IGD/A/2013
RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

IDENTITAS PASIEN NO. RM :

NAMA :

ALAMAT LENGKAP/ TELEPON / HP : No RT

RW

Tgl. Lahir Sex Status Agama Pendidikan Pekerjaan

Tempat Lahir L/P

Nama Ayah / Ibu : Pekerjaan :

Nama Suami / Isteri : Pekerjaan :

Nama Pengantar Pasien :

Alamat Pengantar Pasien :

Hubungan dengan pasien :

Rujukan / dikirim dari :

No. Askes/Jamkesmas / Golongan :

Cara Bayar :

Status Kepesertaan :

Tanggal / Jam Kunjungan :

Cara Masuk :

Petugas Pendaftaran Pasien/Keluarga