PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung No.176 Sibolga Kode Pos 22534
Telp. (0631) 25549 Hp: 081263223551
Email : puskesmaspelabuhansambas@gmail.com
FB: Puskesmas Pelabuhan Sambas

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

Nomor : ........../........../ TAHUN 2018

TENTANG

TIM MANAJEMEN MUTU DAN TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS TAHUN 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien
dan pengendalian mutu di UPTD Puskesmas
Pelabuhan Sambas sesuai dengan standar pelayanan
yang telah ditetapkan, maka perlu dibentuk Tim
Manajemen Mutu dan Audit Internal UPTD
Puskesmas Pelabuhan Sambas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pelabuhan Sambas tentang Pembentukan
Tim Manajemen Mutu dan Audit Internal UPTD
Puskesmas Pelabuhan Sambas Kota Sibolga Tahun
2018.

Mengingat......
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah;

2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antar Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah;

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

7. Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 821.24-04-

Tahun 2017 tanggal 27 Februari 2017 tentang
Pengangkatan Edwin Sovvan Aritonang, SKM, M.P.H
sebagai Kepala UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Pada Dinas Kesehatan Kota Sibolga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PELABUHAN

SAMBAS TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU DAN AUDIT
INTERNAL UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
KOTA SIBOLGA TAHUN 2018.
Kesatu : Menetapkan yang namanya tercantum dalam lampiran
Surat Keputusan ini sebagai Tim Manajemen Mutu dan
Audit Internal UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Kota
Sibolga Tahun 2018.

Kedua : Susunan Tim Manajemen Mutu dan Audit Internal yang

dimaksud pada diktum kesatu sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Ketiga : Uraian tugas Tim Manajemen Mutu dan Audit Internal

yang dimaksud pada diktum kesatu sebagaimana
tercantum dalam lampiran II keputusan ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Keempat : Segala biaya yang diperlukan untuk kelancaran

operasional tugas Tim Manajemen Mutu dan Audit
Internal Puskesmas Pelabuhan Sambas Kota Sibolga
dibebankan kepada APBD Kota Sibolga dan dana-dana
bantuan yang tidak mengikat lainnya.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : Januari 2018
==============================
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS
KOTA SIBOLGA,

EDWIN S. ARITONANG, MPH

PENATA
NIP. 19840423 200604 1 002

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Pelabuhan Sambas

 Nomor : / / Tahun 2018

Tanggal : Januari 2018

SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

A. PELINDUNG : KEPALA UPTD PUSKESMAS PELABUHAN

SAMBAS
B. P. JAWAB/WAKIL MUTU : drg. FITRI HANDAYANI
C. SEKRETARIS : TEDDI PURBA, Am.Keb

I. TIM ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

a. KOORDINATOR : NURHAYATI, SST
b. ANGGOTA : RAIN MARLINA, Am.Keb
: MESA LARUSKA, S.Gz
: NELLY HASANAH SIREGAR, Am.Keb
HERMAN ANWAR, Am.Kep
ROMADANI SIREGAR, Am.Keb

II. TIM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

a. KOORDINATOR : IRA MURPITA KELIAT, SKM
b. ANGGOTA : RUSDIYATI SITUMORANG, Am.Keb
: PUTRI WAHYUNI HTGL, Am.Keb
: NINGSIH AGUSTINA, Am.KL

: SRI NUR’AZMI SITUMEANG, AMG

III. TIM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

a. KOORDINATOR : dr. DINDA SARTIKA F.J
b. ANGGOTA : ENDANG NAYYIRAH S.Si.Apt
: HENNY ARITONANG, Am.Kep
: JASNIYAR
: RESTINALOVA P, Amd.AK
: RAHMADANI HUTAPEA, Am.Keb
: LASTRIA NABABAN, AM.KL

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

A. KETUA : dr. YENNI AFRIDA RAJAGUKGUK
B. ANGGOTA :
1. dr. LARASATI EBTANINGTIAS SILABAN
2. drg. ANTONIA COACA
3. IDA ROSDIANA SIHOTANG
4. NURHAYATI, SST
5. PUTRI WAHYUNI HUTAGLUNG, Am.Keb
6. HIDAYATI AZIZ, S.Kep
7. ERNITA NAPITUPULU, Am.Keb
8. NINGSIH AGUSTINA, Am.KL
9. JASNIYAR
10. ENDANG NAYYIRAH, S.Si.Apt
11. WIWHY H.Z. TUMORI, Am.Keb
12. NOVITA SARI MADUMA SIMANJUNTAK, Am.Kep

Ditetapkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : Januari 2018
=================================
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS
KOTA SIBOLGA,

EDWIN S. ARITONANG, MPH

PENATA
NIP. 19840423 200604 1 002
 Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pelabuhan
Sambas
Nomor : / / Tahun 2018
Tanggal : Januari 2018

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU DAN AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

1. Tim Manajemen Mutu Puskesmas mempunyai tugas dan fungsi antara

lain :

a. Bertanggung jawab atas komitmen bersama untuk peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
b. Mengumpul data dan menganalisa hasil komunikasi dengan masyarakat
melalui : survey kepuasan pelanggan, buku keluhan
masyarakat,emotichon, sms center, facebook, dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan mutu pelayanan UPTD Puskesmas Pelabuhan
Sambas
c. Mengumpulkan data dan menganalisa capaian indikator kinerja UPTD
Puskesmas Pelabuhan Sambas
d. Membuat perencanaan tindak lanjut dari hasil analisa komunikasi
dengan masyarakat dan capaian indikator kinerja UPTD Puskesmas
Pelabuhan Sambas demi perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
e. Melakukan evaluasi dan membuat perencanaan tindak lanjut terhadap
kontrak pihak ketiga dengan UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
f. Melaporkan hasil kerja kepada Kepala UPTD Puskesmas Pelabuhan
Sambas.

2. Tim Audit Internal mutu Puskesmas mempunyai tugas dan fungsi antara
lain :
a. Menyusun rencana Audit tahunan
b. Menyusun Instrumen Audit
c. Melaksanakan Audit
d. Melaporkan hasil Audit dan menyampaikan rekomendasi
e. Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak yang diaudit
f. Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit.

Ditetapkan di : SIBOLGA

Pada Tanggal : Januari 2018

==============================
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS
KOTA SIBOLGA,

EDWIN S. ARITONANG, MPH

PENATA
NIP. 19840423 200604 1 002

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Pelabuhan Sambas
Nomor : / / Tahun 2018
Tanggal : Januari 2018
 STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS PELABUHAN
SAMBAS

Top Manajemen/Pelindung

KAPUS

Penanggungjawab/Wakil
Mutu

drg. Fitri Handayani

Tim Audit Internal Sekretaris Mutu

Ketua :

dr. Yenni Afrida Rajagukguk Teddi Purba, Am.Keb

Anggota :

- dr. Larasati Ebtaningtias Silaban

- drg. Antonia Coaca
- Ida Rosdiana Sihotang
- Nurhayati, SST
- Putri Wahyuni Htgl, Am.Keb
- Hidayati Aziz, S.Kep
- Ernita Napitupulu
- Ningsih Agustina, Am.KL
- Jasniyar
- Endang Nayyirah, S.Si.Apt
- Wiwhy H.Z. Tumori, Am.Keb
- Novita Sari Maduma S, Am.Kep

Tim Administrasi dan Tim Upaya Kesehatan Tim Upaya Kesehatan

Manajemen Masyarakat (UKM) Perorangan (UKP)

Koordinator : Koordinator : Koordinator :

Nurhayati, SST Ira Murpita Keliat, SKM Dr. Dinda Sartika F.J

Ditetapkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : Januari 2018
================================
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PELABUHAN SAMBAS KOTA SIBOLGA

EDWIN S. ARITONANG, MPH

PENATA
NIP. 19840423 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung No.176 Sibolga Kode Pos 22534
Telp. (0631) 25549 Hp: 081263223551
Email : puskesmaspelabuhansambas@gmail.com
FB: Puskesmas Pelabuhan Sambas