PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILO 1
JL. A.Yani 154 Telp. (0331) – 521169 Sumberjati,
Silo – Jember, 68184
PELAYANAN INFORMASI OBAT
No. Tanggal : Waktu : Metode : Lisan / Tertulis / Telpon

1 Identitas Penanya
Nama : No Telp :

Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (…………………………………………………………..…)

2 Identitas Pasien
Umur : TB / BB : Jenis Kelamin : L / P

Ket. Pendukung lainnya :

3 Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis  Identifikasi Obat  Cara Penggunaan  Lain-lain
Pertanyaan  Dosis  Stabilitas / Penyimpanan
 Indikasi  Ketersediaan Obat ……………………………..
 Kontra Indikasi  Harga Obat
 Toksisitas  Substitusi Obat
 Efek Samping

4 Jawaban
Uraian Jawaban :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5 Referensi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6 Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam

Apoteker yang menjawab : Tgl : Waktu :

Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telpon