PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

UPTD PUSKESMAS TIRTO I
Alamat : Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan
Kode Pos 51151 Telp. (0285) 429230
email : pkmtirto1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTO I

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR :

TENTANG
DAFTAR OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin penanganan pasien gawat darurat secara

cepat, tepat, terarah dan berkualitas, maka diperlukan
penatalaksanaan pasien gawat darurat;
b. Bahwa dalam penatalaksanaan kegawatdaruratan medis,
diperlukan penyediaan obat – obat emergensi di unit pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tirto I Kabupaten Pekalongan tentang Daftar Obat
Emergensi di Unit Pelayanan.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1332 Tahun 2002
tentang Tugas Pokok dan Fungsi Apoteker di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99
Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTO I TENTANG
DAFTAR OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN DI
PUSKESMAS TIRTO I KABUPATEN PEKALONGAN.
Kedua : Menetapkan Daftar Obat – obat Emergensi di unit pelayanan,
sebagaimana tercantum dalam lampiran dalam keputusan ini.
Ketiga : Puskesmas menjamin tersedianya obat – obat emergensi
sebagaimana pada diktum pertama.
Keempat : Petugas di unit pelayanan bertanggung jawab akan ketersdiaan
obat – obatan emergensi tersebut, baik dalam pemesanan maupun
keamanannya.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di kemudian
hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Tirto
Pada tanggal ......................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTO I
KABUPATEN PEKALONGAN

ENDAH WINARTI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tirto I
tentang Daftar obat emergensi
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR OBAT EMERGENSI YANG ADA DI UNIT PELAYANAN

1. Epinephrin Hcl/Btrt injeksi 0,1 %

2. Etil Klorida Semprot
3. Lidocain Kompositum injeksi
4. Atropine Sulfas inj 0,25mg/ml
5. MgSO4 40 % dan 20 %
6. Dexametason injeksi
7. Natrium bicarbonate injeksi
8. Kalsium gluconas inj 10 %
9. Furosemide injeksi
10. Diazepam injeksi
11. Diazepam rectal
12. Aminophilin injeksi
13. Ranitidine injeksi
14. Buscopan injeksi
15. Fenobarbital injeksi
16. ISDN 5mg tablet sublingual
17. Aquadest pro injeksi
18. Infus set
19. Polycateter
20. Ringer lactate infuse, Nacl infuse, glukosa infuse
21. IV Cateter
22. Wing Needle
23. Alat suntik
24. Plester dan plester anti alergi
25. Kasa steril