PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187 Kode Pos 54363
E-Mail : puskadimulyo@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA

PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187
Kode Pos 54363
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187 Kode Pos 54363
E-Mail : puskadimulyo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR : / / /

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan kualitas pelayanan

kesehatan yang tepat, tanggap dan efektif dengan
pelayanan yang berkualitas untuk mewujudkan
masyarakat Adimulyo Sehat;
b. bahwa masyarakat berhak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dari tenaga
kesehatan yang profesional dan berkompeten;
c. bahwa pada kasus tertentu diperlukan penanganan
secara tim;
d. bahwa untuk menjamin proses sebagaimana
dimaksud pada huruf c di atas, maka perlu
disusun kebijakan tentang tim interprofesi di
Puskesmas Adimulyo;
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8
tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor. 25
tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor167);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 28
Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan ;
12. Peraturan BUPATI Kebumen No 63 Tahun 2014
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kebumen;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Adimulyo Tentang
Pembentukan Tim Interprofesi
KEDUA Tim Interprofesi sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU adalah tim dengan susunan dan personalia
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Tugas Tim Interprofesi sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEDUA adalah melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara Tim

KEEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud

dalam diktum KETIGA, Tim bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas Adimulyo;

KELIMA : Ditetapkan kasus-kasus yang perlu penanganan

secara tim adalah:
1. Pemeriksaan Calon jamaah Haji
2. Pengelolaan penyakit Kronis (diabetes dan
hipertensi)
3. Kasus TB MDR
4. Kasus asuhan persalinan normal
5. Kasus bencana
6. Pelaksanaan posbindu penyakit tidak menular
7. Kelas ibu hamil, kelas ibu balita
KEENAM : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkanya
keputusan ini dibebankan kepada Anggaran BLUD
Puskesmas Adimulyo.

KETUJUH : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Adimulyo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

IKA RIFDIANA INDRIYANI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT

 KESEHATAN MASYARAKAT
ADIMULYO
NOMOR : / / /
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
INTERPROFESI PUSKESMAS
ADIMULYO

SUSUNAN TIM INTERPROFESI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
ADIMULYO

Kedudukan
No Nama NIP/NRPTT Jabatan
dalam Tim
1. drg.Ika Rifdiana I, Kepala
Dokter Gigi
MM Puskesmas
2. 199208026 201903 2
dr. Erma Malindha Dokter Ketua
017
3. 19931101202012100
dr.Arif Rifqi Pambudi Dokter Wakil
7
4. 19600620 199102 1 Ketua
Umarsidi, A.Md.Kep 001 Perawat
Perawat
5. Heri Setiawan 19800829 200701 1 Perawat
004 Perawat
A.Md.Kep. pelaksana
6. Tri Nuryati, 19710503 199301 2
003 Bidan Ketua Bidan
A.Md.Keb
7. Restuningsih, 19811125 200501 2 Perawat Ketua
A.Md.KG. 008 Gigi perawat gigi
8. Risna Herwin S, 19860111 201001 2
Nutrisionis Ketua Gizi
A.Md.Gz. 020
9. Fitri Setyaningsih, 19780109 200604 1
Sanitarian Ketua Kesling
A.Md. kes 004
10. 19780701 201001 2 Ast Ketua
Tuning Wirasti, A.Md
013 Apoteker farmasi
Urusan
11. Endang Rosuliasih, 19680523 199203 2 Kasubag
Administrasi
SKM 004 TU
birokrasi
12. Driver
Wahyu Sucipto. MR - Driver
Ambulan
 URAIAN TUGAS TIM INTERPROFESI

Penanggung jawab upaya bertugas :

1. Menyusun rencana kegiatan berdasarkan data program Puskesmas
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagai
pedoman kerja.
2. Membagi tugas kepada bawahan agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan kegiatan pelayanan pada unit masing-masing .
4. Mengevaluasi hasil kegiatan pada unit masing-masing.
5. Membuat catatan dan laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada atasan.
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan

Ditetapkan di : Adimulyo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

IKA RIFDIANA INDRIYANI