PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187 Kode Pos 54363
E-Mail : puskadimulyo@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO
TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPADA PASIEN DAN PETUGAS

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA

PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187
Kode Pos 54363
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ADIMULYO
Jl. Raya Kemujan No. 5 Adimulyo Telp. (0287) 6655187 Kode Pos 54363
E-Mail : puskadimulyo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR : / / /

TENTANG
PENYAMPAIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN
PETUGAS

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pemahaman

tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga
pasien dan petugas maka perlu adanya
penyampain hak dan kewajiban pada pasien/
keluarga pasien dan petugas;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Adimulyo;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8
Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5036 );
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
32 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan(Lembar
Negara);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan kedokteran;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien Kepada
Pasien Dan Petugas dapat dilaksanakan secara lisan
maupun tertulis;
KEDUA Hak dan Kewajiban pasien yang dimaksud diktum
kesatu, tercantum dalam lampiran sebagaimana
lampiran sebagai bagian yg tdk terpisahkan…;
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Adimulyo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

IKA RIFDIANA INDRIYANI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT

 KESEHATAN MASYARAKAT
ADIMULYO
NOMOR : / / /
TENTANG : PENYAMPAIKAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN KEPADA
PASIEN DAN PETUGAS

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN :
1. Mendapatkan informasi yang benar tentang pelayanan Puskesmas
kepada masyarakat;
2. Mendapat pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
3. Mendapat peran aktif Puskesmas dalam pelayanan kesehatan pada
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
4. Mendapatkan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu
atau miskin;
5. Mendapatkan fungsi sosial dari Puskesmas;
6. Mendapat standar mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas sebagai
acuan dalam melayani pasien;
7. Mendapatkan kerahasiaan rekam medis;
8. Mendapatkankan sarana dan prasarana umum yang layak meliputi
sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat,
wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia;
9. Mendapatkan pelayanan sistem rujukan;
10. Mendapat pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Puskesmas;
11. Tenaga kesehatan Puskesmas berhak menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan standar profesi dan etika serta peraturan
perundang-undangan;
12. Mendapatkan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak
dan kewajiban pasien;
13. Mendapat perlindungan hak pasien;
14. Mendapatkan etika Puskesmas;
15. Mendapat sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan
bencana dari Puskesmas;
16. Mendapatkankan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
17. Memperoleh daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran
gigi dan tenaga kesehatan lainnya;

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM/KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali.
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT ASKES membawa kartu ASKES
b. Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS/KIS
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu berobat.
3. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
4. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab;
5. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
6. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
7. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
8. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
10. Melaksanakan kawasan tanpa rokok di seluruh wilayah Puskesmas
11. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Adimulyo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ADIMULYO

KABUPATEN KEBUMEN,

IKA RIFDIANA INDRIYANI