INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan
Melakukan pengisian ………………………………………
……….

Instrumen

2 Nomor telepon seluler ………………………………………

……….

………………………………………
3 Tanggal Pengisian ……….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas ……………………………………………………………………
…………

2 Nomor Registrasi - -

3 Tanggal Pendirian - -

4 Alamat ……………………………………………………………………
…………

5 Kecamatan

6 Kabupaten/Kota

7 Provinsi

8 Nomor Telepon Puskesmas dan

Nomor Telepon Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

EH DINAS

Tanda tangan

……………………

- -

- -

…………………………
 III. DATA UMUM
III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. LOKASI PUSKESMAS

B
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2 Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

2 Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2 Tidak
PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2 Tidak
- -

- -
 III. LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4 rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2 Tidak

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai

5 atau badan air yang dapat mengikis pondasi 1. Ya 2 Tidak

6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan 1. Ya 2 Tidak

jalur patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2 Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2 Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2 Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2 Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2 Tidak

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2 Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13 penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak

14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan 1. Ya 2 Tidak

bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15 Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2 Tidak
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 1. Ya 2 Tidak
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS PM TIM
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal
60%
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8

3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%

4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur

berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta
zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman
di semua bagian
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih

7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan

bersih
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 o

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap

dan tidak berbau
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang

mudah terlihat dari jarak jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15 terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak

16 menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17 minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18 berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,

19 tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20 buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal

22 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu

minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta
23
dalam kondisi baik, rapi, bersih

24 Material pintu untuk KM/WC kedap air

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25 penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,

26 dalam kondisi baik, rapi dan bersih

27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir

saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
28
pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan

30 bersih di bangunan Puskesmas

Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi

31 kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas

32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas

33 Puskesmas bebas dari asap rokok

34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa

35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus

36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing

37 Angka Bebas Jentik 100%
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
39 ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi

40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan

c. Ruang Kepala Puskesmas
d. Ruang Rapat/Diskusi
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi,
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*

e. Ruang Pemeriksaan Khusus

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan
3) Ruang penyerahan obat
4) Ruang konseling
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP
6) Ruang arsip

i. Ruang Persalinan
 j. Ruang Rawat Pasca Persalinan
k. Ruang Laboratorium
l. Ruang Rawat Inap*
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu
b. Ruang ASI
c. Ruang Sterilisasi
d. Ruang Cuci Linen
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry)

f. Ruang Jaga Petugas*

g. Gudang Umum
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki
dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan

j. Parkir kendaraan roda 2
k. Parkir Kendaraan Roda 4
l. Garasi Ambulans/Pusling
m. khusus penyimpanan Tabung O2
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS PM TIM
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,

minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan

kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak
dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat
nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau

Kelembapan berkisar 40-70% RH

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik

2 SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi

merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi
dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;

rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
untuk pasien rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

untuk pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari

Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air

(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) Minum
2. Sumber Air Tanah
3.
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan Lainnya……………
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, …………
kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,

benda tajam, dan
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah
B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum
booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk

mengeringkan tangan di dekat wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca

persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
 Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga
Surya/Solarsel 3.
Generator listrik
dengan bahan bakar
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
cair atau gas elpiji
Sumber daya listrik cadangan/darurat 4.1.Tenaga Angin
Generator listrik Power
5.2.Tenaga Air
Uninterruptibe
6.Supply
Lainnya:…………
(UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal
75% dari daya listrik normal

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam

kondisi yang aman, baik dan rapi.

5 SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia Puskesmas saluran telefon kabel

b. Tersedia Puskesmas telepon seluler khusus

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat

d. Tersedia jaringan internet berfungsi

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area
ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang
jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian pasien yang
sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range
nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna
putih dan dalam kondisi baik dan bersih
 Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan
pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam
kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus

menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang erat
dan
dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar

8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan
(APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah,

antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara

15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO

2

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA

Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan

puskesmas tidak lebih dari 65
dBA
10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60 , 0

Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;

1. Sesuai
dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
2. Tidak Sesuai
berbelok sesuai
ketentuan
 b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau 2. Tidak Sesuai
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7 dan
0

panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan

Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila
di lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/

Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu

Bermotor / Lainnya:
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail Unit

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan

berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1 Set Pemeriksaan Umum

2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

5 Set Pelayanan KB

6 Set Imunisasi

7 Set Obstetri & Ginekologi

8 Set AKDR Pasca Plasenta

9 Set Bayi Baru Lahir

10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal

11 Set Perawatan Pasca Persalinan

12 Set Pemeriksaan Khusus

 13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut

Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai

14 kebutuhan

15 Set ASI

16 Set Laboratorium

17 Set Farmasi

18 Set Rawat Inap*

19 Set Sterilisasi

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan

20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter
Layanan Primer

21 Set Puskesmas Keliling

22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

23 Kit Imunisasi

24 Kit UKS

25 Kit UKGS
 26 Kit Bidan

27 Kit Posyandu

28 Kit Sanitarian

29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM

30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh

Kembang (SDIDTK)

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan

yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter,
31
termometer, amalgam gigi.

32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan

satu tahun sekali
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan
34 diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.

35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk

dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
III.F PENGISIAN ASPAK
1 Melaksanakan pengisian dan update
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. Tidak ada

1. Ya 2. Tidak

1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA
MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………

Apakah kepala Puskesmas telah

mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak

2 Melaksanakan pengisian dan

update berkala Aplikasi
1. Ya 2. Tidak
SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS
DAN STATUS NS PTT LAIN-
KEPEGAWAIA N DAERA H LAIN

1 2 3 4 5 6 7

a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu
perilaku

g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
 k. Ahli teknologi
laboratorium medik

l. Tenaga sistem
informasi kesehatan

m. Tenaga administrasi
keuangan

n. Tenaga ketatausahaan

o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:

1) Tenaga kesehatan
tradisional

2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
PM TIM

PENSIU N TOTAL
TAHUN
DEPAN

8 9=
3+4+5
+6+7+
8
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas

hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk

hasil manajemen Puskesmas

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk

hasil manajemen Puskesmas

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana
melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan
upaya inovasi Saudara?

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun ….

 PM TIM

1. Ya (bukti ditunjukkan)
2. Tidak

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESM ENT

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

Puskesmas standar bangunan 60 %
Puskesmas yang s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada
saat pembinaan < 60% 0

2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar prasarana 60 %
Puskesmas yang s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada
saat < 60% 0
pembinaan
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
Puskesmas standar peralatan 60 %
Puskesmas yang s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada
< 60% 0
saat pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat (100%)
Puskesmas sesuai dengan sesuai RKO
RKO tersedia di Puskes
mas
10

80% -
<100%
obat di RKO
tersedia di Puskes mas
5

< 80 %
obat di RKO
tersedia di
Puskes mas 0

5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang Tersedianya 3 dokumen

Obat dilakukan untuk
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di 10
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:

1. SOP Pengendalian Tersedia dua dokumen

Ketersediaan 5

2. Dokumen Hanya tersedia satu

Perencanaan Kebutuhan dokumen atau tidak ada
Obat dokumen tersedia 0
 dokumen tersedia 0

3. Dokumen mutasi
6 Pemenuhan obat/distribusi
Jenis dan jumlahobat
SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai Kesehat
analisis beban kerja an Puskes 10
(Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis mas
Beban Kerja SDM sesuai
Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM

Kesehat
an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
tidak 0
sesuai
ABK
dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfa atkan 10
proses rujukan pasien
ke FKRTL atau ke FKTP secara
lainnya rutin
(>50
kasus
pertahu n)
 Aplikasi Sisrute telah
tersedia tetapi frekuen si
pemanf aatanny a rendah
(< 50
kasus per tahun)

Aplikasi Sisrute belum

tersedia
0

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Pencata tan dan pelapor an

Puskesmas Puskesmas telah dilakuka n sesuai ketentu
diterapkan dengan baik di an dan tepat waktu
Puskesmas ditandai
dengan: adanya
pencatatan dan pelaporan 10
Puskesmas dalam bentuk
elektronik atau non
elektronik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun Pencata tan dan pelapor an
2019 tentang Sistem dilakuka n sesuai ketentu
Informasi Puskesmas) an tetapi tidak
tepat waktu

Pencata tan dan

pelapor an tidak
dilakuka n sesuai
dengan ketentuan.
0

SKOR MAKSIMAL 80
NILAI HASIL
VALIDA SI
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSES
MENT
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen
berdasarkan analisis Rencana Pelaksanaan RPK tahun
10
masalah kesehatan untuk Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
memenuhi kebutuhan & berjalan. Tahun berjalan
harapan masyarakat: akan disebut Tidak ada
sebagai tahun N. dokumen
perencanaa n 0

b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Dilakukan

Rencana Usulan Kegiatan penyesuaia n
(RUK) tahun N menjadi kegiatan secara
RPK tahun N berdasarkan keseluruhan dari
ketersediaan sumber daya RUK tahun N
yang dialokasikan untuk menjadi RPK
Puskesmas (APBN, tahun N
APBD, berdasarkan 10
Dana Kapitasi, dana lain), ketersediaa n
jika sumber daya yang
NILAI HASIL
VALIDASI
terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber daya 0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 10
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak 5

berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 10
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak diserahkan 0

Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. Tahun dokumen RUK 10
mendatang tahun
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat 10
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya
 Ada hasil analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhati kan 5
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya
.

Tidak ada hasil

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas 0

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik
analisis masalah kesehatan ke masyarakat
kepada masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis masalah;
tentang adanya masalah di masyarakat sadar
lingkungannya yang perlu pada masalah
diatasi, termasuk oleh kesehatann ya
masyarakat secara yang dibuktikan
mandiri, dengan dengan adanya
memperhatikan informasi
ketersediaan sumber daya penggerakk an
dan potensi sumber daya sumber daya di
di masyarakat yang dapat masyarakat untuk
digerakkan mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan 10
dengan dokumen
fisik (pemberitah
uan, laporan,foto,
dll)
 Ada umpan balik
ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi
belum ada
informasi
penggerakk an
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
5
dibuktikan
dengan dokumen
fisik (pemberitah
uan, laporan,foto,
dll)

Tidak ada umpan

balik ke
0
masyarakat

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil

wawancara yang wawancara,
dilaksanakan oleh kader sesuai dengan
10
kesehatan masyarakat kriteria
pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan Ada tabulasi hasil
kuesioner yang disusun wawancara, tetapi
masyarakat, untuk tidak sesuai
mendapatkan umpan balik dengan kriteria
menggunak an 5
masyarakat tentang kuesioner yang
pelayanan Puskesmas dan disusun
hal yang perlu diperbaiki, masyarakat dan
termasuk harapan dan atau tidak
permintaan masyarakat mendapat umpan
dalam hidup sehat balik masyarakat

Tidak ada tabulasi

hasil wawancara
0

- Ada pembahasan Ada hasil

hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk an 5

pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
 Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD
tidak dilaksanaka 0
n

d.3 Ada Ada

penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD 0
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
Kepala Puskesmas han yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapor an
hasil Musrenbang
Desa/Kelura han,
tetapi belum
dilaporkan ke 5
Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita

Acara/Lapor an
hasil Musrenbang
Desa/Kelura han 0

d.5 Laporan Ada laporan

penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program 10
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab program 5

untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kom 0
pilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan bahan lokakarya Puskesmas tahun 10
mini (N+1),
lintas sektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi RUK, 5
tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
 lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada laporan

lokakarya mini
bulanan
kedua 0

d.7 Dalam Ada

lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, tetapi 5
mas, dibuktikan tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa n 0
dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor pertama 10
Kecamatan.
 yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang kab 5
dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak 0
diserahkan
 ke dinkes
kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi

Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak 0
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5

sumber daya secara rangkaian tidak
efisien untuk mencapai terpenuhi lebih
target kinerja & dari 1 (satu) 0
mutu Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP dan UKM
yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas

b. Ada upaya menuju Bila delapan

tercapainya derajat (7) unsur (b.1 s.d
kesehatan masyarakat di b.7) terpenuhi
seluruh wilayah kerja dalam setiap
yang ditandai dengan: pelaksanaa n 10
upaya
Puskesmas

Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa
n upaya 5
Puskesmas
 Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa
n upaya 0
Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses

semua sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan

potensi resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas

b.5 Adanya
Pemberdayaan masyarakat
menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan
dalam mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan

kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

Bila lima unsur

(c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaa n 10
upaya Puskesmas,

Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
c. Pelaksanaan UKP setiap pelaksanaa
memenuhi semua unsur n upaya 5
kegiatan sebagai berikut: Puskesmas

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa
n upaya 0
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
 c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup sehat
mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi Dibuat formasi

terdokumentasika n berdasarkan ABK dan peta berdasarkan ABK
dalam RUK dan RPK jabatan dan 10
juga mencakup peta jabatan
pengelolaan sumber
daya Dibuat formasi,
tetapi tidak
berdasarkan ABK
atau 5
peta jabatan

Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Ada Perencanaa n
Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan Kesehatan sesuai
ABK dibuktikan dalam dengan ABK
bentuk dokumen 10

Ada Perencanaa n
kebutuhan, tidak
sesuai dengan
ABK 5

Tidak ada rencana

penambaha n
tenaga kesehatan 0

c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut
dilakukan Puskesmas yang dilakukan
terhadap hasil dokumen sesuai rencana
perencanaan yang disusun 10

kebutuhan SDM Ada tindak lanjut

Kesehatan yang telah yang dilakukan,
disusun (baik usulan tidak sesuai
penambahan atau rencana yang 5
redistribusi tenaga) disusun

Tidak ada tindak 0

lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa n 0
jenis & jumlah kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana prasarana 10
persyaratan di
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana prasarana 5

Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan 0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada
terhadap hasil dokumen tindak
lanjut
dokumen
perencanaan sarana 0
prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas 10
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
 < 60 %
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi 0
anggaranny a

c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
PENILAIAN

1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- - Memenuhi semua

Puskesmas dipandu dokumen, untuk kegiatan- kriteria nilai 10
dengan kebijakan, kegiatan yang - Bila salah satu
pedoman, dan prosedur diselenggarakan kriteria tidak terpenuhi
yang jelas Puskesmas: nilai 5
 Kebijakan, -Tidak
 Manual Mutu memenuhi semua
 RUK atau kriteria, nilai 0
rencana strategis 5
Tahunan
 PTP (RUK dan RPK)
tahunan
 Pedoman/Pand uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil- hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan
untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah
lengkap
dan isinya relevan.
2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal 1.Memenuhi semua
Puskesmas mempunyai pelaksanaan kegiatan kriteria nilai 10
jadwal yang jelas dan Puskesmas 2.Bila salah satu
disosialisasikan ke 2. Tersedia bukti kriteria tidak terpenuhi
sasaran sosialisasi jadwal, nilai 5 3. Tidak
kepada:  Lintas ada nilai 0
program dengan bukti
adanya dokumen
kesepakatan keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia
pemecahan dukungan
masalah dari
yang - Memenuhi semua
mendapatkan dukungan sasaran di
penyebab danPuskesmas: latar kriteria nilai 10
dari lintas program, belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/ma syarakat
lintas sektor dan dengan
Lintas dokumen - Memenuhi sebagian
program
bukti
masyarakat sasaran di dengan
peran serta aktifadanya kriteria nilai 5
bukti
Puskesmas kesepakatan keterpaduan - Tidak ada nilai 0
masyarakat dalam
lintas program
mengatasi sebagian
masalahnya
Lintas sektor
secara mandiri.
terkait, dengan bukti
adanya dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan
bukti adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti - Memenuhi semua
Puskesmas dimonitor pelaksanaan monitoring kriteria nilai 10
oleh Kepala Puskesmas kegiatan Puskesmas oleh - Memenuhi sebagian
dan penanggung jawab Kepala Puskesmas dan kriteria nilai 5
terkait. penanggung jawab terkait. - Tidak ada nilai 0
2. Tersedia analisis
hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan rumusan

rencana tindak
lanjutnya yang
dilakukan oleh
penanggung jawab
terkait, yang dilihat
dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan - Memenuhi semua
Puskesmas untuk oleh Puskesmas untuk kriteria nilai 10
memperoleh masukan mendapatkan umpan balik - Memenuhi sebagian
dari pelanggan/sasara n dari masyarakat tentang kriteria nilai 5
mengenai kualitas dan layanan yang diterimanya, - Tidak ada nilai 0
kepuasan terhadap yaitu
pelaksanaan kegiatan 1. Secara pasif,
melalui kotak
saran, SMS Center,
Hotline, Media Sosial,
FB, dll
2. Secara aktif
melalui antara lain:
survei kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara
Pelayanan
Publik) atau secara
periodik

untuk menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/peneri ma
manfaat terhadap
kualitas dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua
perbaikan yang perbaikan/ kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh peningkatan/per cepatan - Memenuhi sebagian
Puskesmas terhadap yang dilakukan oleh kriteria nilai 5
masalah pelayanan yg Puskesmas untuk - Tidak ada memenuhi
dianggap penting atau memperbaiki/m kriteria nilai 0
prioritas untuk eningkatkan
diperbaiki berdasarkan kinerja/kualitas dan
masukan pengguna mengurangi risiko/potensi
layanan/ risiko akibat kesenjangan
pelanggan/dinas kinerja dan mutu
kesehatan pelayanan misalnya
kabupaten/kota dengan memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan dokumen-
dokumen acuan, perbaikan
alur pelayanan, dan lain-
lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas perbaikan yang
dilaku-kan relevan dengan
urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut
dari umpan balik
yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan
hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas
& penanggung jawab
program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut
yang
dilaporkan kepada
kepala
 Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
KESMAS
NILAI SELF NILAI
ASSESMENT HASIL
VALIDA SI
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF

PENILAIAN ASSESMEN T

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian - Bila aspek pelayanan

kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas terdiri kesehatan ≥ 91% dan
dari hasil pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan Pelayanan manajemen ≥ 8,5 nilai
Kesehatan dan 10
Manajemen Puskesmas - Bila aspek pelayanan
2. Penilaian kinerja kesehatan < 91%, hasil
Puskesmas termasuk manajemen ≥ 8,5 atau
kategori baik bila aspek pelayanan
tingkat pencapaian kesehatan ≥ 91% dan
hasil

hasil pelaksanaan manajemen < 8,5 nilai

pelayanan kesehatan 5
> 91% dan - Bila aspek pelayanan
cakupan hasil kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 manajemen < 8,5 nilai
0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan
Puskesmas diverifikasi kabupaten/kota melakukan
dan diberikan umpan verifikasi dan memberikan
balik (feedback) umpan balik terhadap
penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk
tertulis setiap akhir tahun
berjalan atau pada awal
tahun berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
dan tepat waktu, nilai
10
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
NILAI HASIL
VALIDAS I
 V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi semua kriteria,

indikator mutu mutu secara periodik sesuai dengan nilai 10
ketentuan yang ditetapkan oleh - Memenuhi sebagian kriteria
kepala nilai 5
Puskesmas. - Tidak memenuhi kriteria,
nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua kriteria,

dilaksanakan untuk (audit plan) nilai 10
memantau mutu dan kinerja 2. Dilaksanakanny a audit - Memenuhi sebagian kriteria,
puskesmas internal sesuai rencana nilai 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut - Tidak memenuhi semua
audit internal kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan - Memenuhi semua kriteria,

(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen nilai 10
manajemen), sebagai wadah 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi sebagian kriteria,
untuk evaluasi minimal tinjauan manajemen nilai 5
setiap semester 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi semua
pertemuan tinjauan manajemen kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua kriteria

(Perencanaan Program rekomendasi survey akreditasi nilai 10
Strategi) sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak lanjut
upaya perbaikan dan PPS yang sudah disusun
peningkatan mutu secara 3. Dilakukan
berkesinambu evaluasi tindak lanjut PPS - Memenuhi sebagian
ngan kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi semua
kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua kriteria
2. Semua kasus dilaporkan nilai 10
- Laporan tepat waktu tetapi
kasus yang dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF HASIL NILAI

NO KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,
tangan dan tersedia sarana sesuai dengan SOP. nilai 10
prasarana cuci tangan Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak sesuai
 Memenuhi standar SOP, nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0
2 Menggunakan APD (sarung
tangan, masker, sepatu boot,
apron, kaca mata/google,
dll) ketika melakukan
tindakan/kegiat an tertentu
Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,
sesuai dengan SOP. nilai 10
Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak sesuai
 di unit Laboratorium, SOP, nilai 5
 Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP, nilai 0
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,

alat kesehatan sesuai dengan SOP. nilai 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0

4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan

lingkungan Lingkungan (IKL) Puskesmas IKL dan
(dilakukan minimal 1 kali setahun) rekomendasi ditindaklanjuti,
nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan, nilai
0

Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua kriteria,

limbah medis di Puskesmas nilai 10
1. Ada pemilahan limbah medis - Memenuhi sebagian kriteria
dan non medis (1,3,5)
nilai 5
- Tidak memenuhi
2. Limbah semua kriteria, nilai 0
dimasukkan ke warna kantong
yang sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam safety
Pengelolaan Limbah Medis box
5 4. Limbah
(termasuk dalam IKL)
ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah
dengan pengolahan limbah B3
berizin dan
atau kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin
 6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP,
petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan nilai 10
a. Tata SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak sesuai
laksana pajanan kecelakaan 2. Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
kerja - Tidak ada SOP, nilai 0
b. Tata
laksana pajanan bahan
infeksius di tempat kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP,

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, nilai 10
untuk memisahkan pasien infeksius - Dilaksanakan tidak sesuai
dengan pasien non infeksius, misal SOP, nilai 5
ruang TB, ruang isolasi untuk - Tidak ada SOP, nilai 0
rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP,

 Ada kebijakan, SOP edukasi nilai 10
etika batuk - Dilaksanakan tidak sesuai
 Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0

9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai SOP,
aman melaksanakan sesuai dengan SOP nilai 10
- Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,
sesuai dengan SOP nilai 10
Kewaspadaan transmisi - Dilaksanakan tidak sesuai
1 SOP, nilai 5
melalui kontak
- Tidak ada SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,

melalui droplet sesuai dengan SOP nilai 10

-
Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai SOP,
melalui udara (air-borne sesuai dengan SOP nilai 10
precautions) - Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT

1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%,

SKDR SKDR kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sampai - Kelengkapan antara
dengan minggu berjalan. 60% s.d.
Koordinasi dengan tenaga < 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota - Kelengkapan < 60%,
untuk melihat ke sistem nilai 0
SKDR

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%, nilai

SKDR SKDR kumulatif dari 10
minggu ke-1 sampai - Ketepatan 60%
dengan minggu berjalan. s.d. < 80%, nilai 5
Koordinasi dengan tenaga - Ketepatan < 60%, nilai
surveilans kabupaten/kota 0
untuk melihat ke sistem
SKDR

3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

mingguan penyakit beberapa penyakit - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB potensial KLB di
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30
NILAI HASIL
VALIDAS I
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESM
NO KRITERIA SKORING
ENT

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan c
pelayanan antenatal pelayanan antenatal (SK, - Tercapai ≥ 80%
sesuai standar. SOP, Pedoman, nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai 60%
Pelayanan antenatal s.d. <
sesuai standar yaitu 80%
ibu hamil yang nilainya 5
mendapatkan b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai < 60%
pelayanan paling sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 0
sedikit 4 kali selama Puskesmas (dasar
kehamilannya pengusulan- penjadwalan-
dengan distribusi pelaksanaan- monitoring-
waktu yaitu 1 kali evaluasi-tindak
pada trimester ke-1, lanjut)
1 kali pada trimester
ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3

c. Persentase ibu hamil % ibu hamil

yang mendapatkan mendap at-
pelayanan sesuai standar. kan pelayan
(Jumlah ibu hamil yang an antenat al
mendapatkan pelayanan sesuai
antenatal sesuai standar standar
dibagi dengan jumlah ibu dikali 50%
hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b dan c
pelayanan neonatal pelayanan bayi baru - Tercapai ≥ 80%
esensial. lahir (SK, SOP, - Tercapai 60%
DO: Pedoman, Panduan) s.d. <
Jumlah bayi baru 80%
baru lahir yang nilainya 5
mendapatkan - Tercapai < 60%
pelayanan neonatal nilainya 0
esensial sesuai
standar meliputi pada
saat lahir (0 – 6 jam)
dan
setelah lahir (6 jam –
28 hari) terdiri dari:
● Saat lahir (0- 6
jam)
1) Perawata n
 DO: s.d. <
Jumlah bayi baru 80%
baru lahir yang nilainya 5
mendapatkan - Tercapai < 60%
pelayanan neonatal b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 0
esensial sesuai sesuai manajemen Tidak=0
standar meliputi pada Puskesmas (dasar
saat lahir (0 – 6 jam) pengusulan-
dan penjadwalan-
setelah lahir (6 jam – pelaksanaan-
28 hari) terdiri dari: monitoring- evaluasi-
● Saat lahir (0- 6 tindaklanjut)
jam)
1) Perawata n
neonatal 0-30 detik
2) Perawata n
neonatal 30 detik – c. Persentase bayi baru % bayi baru
90 menit 3) lahir yang mendapatkan lahir
Perawata n neonatal pelayanan neonatal mendap
90 menit esensial sesuai standar. atkan
– 6 jam (Jumlah bayi baru lahir pelayan an
● Setelah lahir (6 jam yang mendapatkan neonata l
– 28 hari) pelayanan neonatal esensial
1) Kunjunga n esensial sesuai standar sesuai
Neonatal 1 (6 – 48 dibagi dengan jumlah standar
jam) bayi baru lahir yang dikali 50%
2) Kunjunga n ada di wilayah kerja
Neonatal Puskesmas, dikali
2 (3 hari 100%)
– 7 hari)
3) Kunjunga n
3 Neonatal
Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
3memperoleh
(8 hari internal program Tidak=0 a n kriteria
–pelayanan
28 hari) sesuai pelayanan bayi baru lahir a, b dan c
standar. (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir yang nilainya 10
memperoleh - Tercapai
pelayanan sesuai 60% s.d. <
standar meliputi: 80%
1) Menjaga bayi nilainya 5
tetap hangat - Tercapai
2) Mengisap lendir < 60%
dari mulut dan nilainya 0
hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda
bahaya
5) Klem,
potong dan ikat tali
pusat tanpa
membubuhi apapun,
kira-kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan
Inisiasi Menyusu
Dini
7) Memberika n
suntikan vitamin K1
DO: ≥ 80%
Bayi baru lahir yang nilainya 10
memperoleh - Tercapai
pelayanan sesuai 60% s.d. <
standar meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
1) Menjaga bayi sesuai manajemen Tidak=0 % nilainya 5
tetap hangat Puskesmas (dasar bayi baru - Tercapai
2) Mengisap lendir pengusulan- penjadwalan- lahir < 60%
dari mulut dan pelaksanaan- monitoring- mendap nilainya 0
hidung (jika perlu) evaluasi-tindak lanjut) atkan
3) Keringkan c. Persentase bayi baru pelayan an
4) Memantau tanda lahir yang mendapatkan neonata l
bahaya pelayanan sesuai standar. esensial
5) Klem, (Jumlah bayi baru lahir sesuai
potong dan ikat tali yang mendapatkan standar
pusat tanpa pelayanan sesuai standar dikali 50%
membubuhi apapun, dibagi dengan jumlah bayi
kira-kira 2 menit* baru lahir yang ada di
setelah lahir wilayah kerja Puskesmas,
6) Melakukan dikali 100%)
Inisiasi Menyusu
Dini
7) Memberika n
suntikan vitamin K1
1 mg intramuskul ar,
di paha kiri
anterolatera l setelah
Inisiasi Menyusu
Dini
8) Memberika n
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul ar, di
paha
NILAI HASIL
VALIDAS I
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
imunisasi dasar internal program imunisasi Tidak=0 kriteria a, b dan c
lengkap. dasar lengkap (SK, - Tercapai ≥ 80%
DO: SOP, Pedoman, Panduan) nilainya 10
 Jumlah bayi yang - Tercapai 60%
mendapatk an s.d. <
imunisasi dasar 80%
lengkap adalah b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 5
jumlah bayi yang sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai < 60%
telah berusia 9- Puskesmas (dasar nilainya 0
11 bulan di wilayah pengusulan- penjadwalan-
kerja Puskesmas pelaksanaan- monitoring-
dalam waktu 1 evaluasi-tindak
tahun telah lanjut)
mendapatk an
imunisasi dasar
lengkap meliputi:
1) Hb0 1
kali
2) BCG 1 c. Persentase bayi % bayi
kali yang mendapatkan mendap at-
3) Polio imunisasi dasar lengkap. kan imunisa
tetes 4 (Jumlah bayi yang telah si dasar
kali 4) mendapatkan imunisasi lengkap
DPT-HB- HIB 3 kali dasar lengkap dibagi dikali 50%
5) Campak 1 kali Jumlah bayi berusia 9-11
6) Rubella 1 kali bulan dalam 1 tahun dalam
 Perhitungan wilayah kerja Puskesmas,
pencatatan dikali 100%)
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort
bayi dan
atau buku KIA di
setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

penanganan sesuai standar di internal program Tidak=0 kriteria a, b dan c
Puskesmas penanganan balita gizi - Tercapai ≥ 80%
DO: buruk (SK, SOP, nilainya 10
Tata laksana anak balita dengan Pedoman, - Tercapai 60%
BB/TB< -3 SD Panduan) s.d. <
dan atau dengan gejala klinis yang 80%
dirawat inap maupun rawat nilainya 5
b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai < 60%
sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 0
Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring-

jalan di fasilitas pelayanan evaluasi-tindak lanjut)

kesehatan atau masyarakat sesuai
dengan standar Tata Laksana Gizi
Buruk (TAGB)
c. Persentase balita gizi % balita gizi
buruk yang mendapatkan buruk yang
penanganan sesuai standar. mendap
(Jumlah kasus balita gizi atkan
buruk yang mendapatkan penang anan
penanganan sesuai standar sesuai
di wilayah kerja standar
Puskesmas dibagi jumlah dikali 50%
kasus balita gizi buruk
yang ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA SKORING

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

mendapatkan pelayanan kesehatan internal program TBC Tidak=0 kriteria a, b dan c
sesuai standar. (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
DO: Pedoman, Panduan) nilainya 10
 Orang terduga TBC adalah - Tercapai 60%
orang yang kontak erat dengan s.d. <
penderita b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 5
Puskesmas (dasar - Tercapai < 60%
pengusulan- penjadwalan- nilainya 0
pelaksanaan- monitoring-

TBC dan evaluasi-tindak lanjut)

atau yang menunjukka n
gejala batuk ≥ 2 minggu diserta
dengan gejala lainnya.
 Pelayanan orang terduga TBC
sesuai standar meliputi:
1) Pemeriks aan klinis meliputi
pemeriks aan gejala dan tanda
2) Pemeriks aan penunjan g
adalah pemeriks aan dahak
dan/atau bakteriol ogis dan/atau
radiologi s
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penulara n
 TBC dan
atau yang menunjukka n
gejala batuk ≥ 2 minggu diserta
dengan gejala lainnya.
 Pelayanan orang terduga TBC
sesuai standar meliputi:
1) Pemeriks aan klinis meliputi
pemeriks aan gejala dan tanda
2) Pemeriks aan penunjan g
adalah pemeriks aan dahak
dan/atau bakteriol ogis dan/atau
radiologi s
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penulara n
ELEMEN PENILAIAN
NO
c. Persentase orang % orang
terduga TBC mendapatkan terduga
pelayanan kesehatan TBC
sesuai standar. (Jumlah mendap
orang terduga TBC yang atkan
dilakukan pemeriksaan pelayan an
penunjang dibagi jumlah sesuai
orang terduga TBC dalam standar
kurun waktu satu tahun di dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)
KRITERIA SKORING
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan pelayanan kesehatan internal program HIV Tidak=0 kriteria a, b dan c
sesuai standar. (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
DO: Pedoman, Panduan) nilainya 10
 Orang dengan risiko terinfeksi - Tercapai 60%
HIV adalah s.d. <
1) Ibu hamil b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
2) Pasien TBC sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 5
3) Pasien Infeksi Menular Seksual Puskesmas (dasar - Tercapai < 60%
(IMS) pengusulan- penjadwalan- nilainya 0
4) Penjaja seks pelaksanaan- monitoring-
5) Lelaki yang berhubun gan seks evaluasi-tindak
dengan lelaki lanjut)
6) Transgen der/waria
7) Penggun a napza suntik
8) Warga binaan Pemasya rakatan
 Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang dengan
risiko terinfeksi HIV sesuai c. Persentase orang % orang
standar meliputi: dengan risiko terinfeksi dengan
1) Eduka si perilak u berisik o dan HIV mendapatkan risiko
pence gahan penula ran pelayanan kesehatan terinfeks i
2) Skrinin sesuai standar (Jumlah HIV
g denga n pemeri ksaan Tes Cepat orang dengan risiko mendap
HIV terinfeksi HIV yang atkan
mendapatkan pelayanan pelayan an
sesuai standar dibagi kesehat an
jumlah orang dengan sesuai
risiko terinfeksi HIV standar
dalam 1 tahun di wilayah dikali 50%
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

pemeriksaan Hepatitis B. internal program Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: pemeriksaan Hepatitis B - Tercapai ≥ 80%
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan pada ibu hamil (SK, nilainya 10
kepada Ibu Hamil sesuai standar SOP, Pedoman, Panduan) - Tercapai 60%
meliputi: s.d. <
1) Edukasi pencegaha n dan 80%
pengendalia n penularan Hepatitis nilainya 5 -
B Tercapai < 60%
2) Deteksi dini dilakukan dengan nilainya 0
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama
 kepada Ibu Hamil sesuai standar - Tercapai 60%
meliputi: s.d. <
1) Edukasi pencegaha n dan 80%
pengendalia n penularan Hepatitis nilainya 5 -
B b. Pelaksanaan program Ya=25% Tercapai < 60%
2) Deteksi dini dilakukan dengan sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 0
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg Puskesmas (dasar
3) Deteksi dini Hepatitis B pengusulan- penjadwalan-
minimal 1 kali selama pelaksanaan- monitoring-
kehamilan di fasilitas pelayanan evaluasi-
kesehatan tindaklanjut)

c. Persentase ibu hamil % ibu hamil

yang dilakukan yang
pemeriksaan Hepatitis B. dilakuka n
(Jumlah Ibu Hamil yang pemerik
mendapatkan pemeriksaan saan
Hepatitis B sesuai standar Hepatiti s B
dibagi jumlah Ibu Hamil dikali 50%
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

mendapatkan pelayanan kesehatan internal program ODGJ Tidak=0 kriteria a, b dan c
jiwa sesuai standar. Berat (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Pelayanan kesehatan pada ODGJ - Tercapai 60%
berat sesuai standar bagi psikotik s.d. <
akut dan Skizofrenia meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa sesuai manajemen Tidak=0% nilainya 5
meliputi pemeriksaa n status
Puskesmas (dasar ODGJ - Tercapai < 60%
mental dan wawancara pengusulan- penjadwalan- berat yang nilainya 0
2) Edukasi kepatuhan minum obat pelaksanaan- monitoring- mendap
3) Rujukan jika diperlukan evaluasi-tindak lanjut) c. atkan
Persentase ODGJ pelayan an
berat yang mendapatkan kesehat an
pelayanan kesehatan jiwa jiwa sesuai
sesuai standar. (Jumlah standar
ODGJ berat di wilayah dikali 50%
kerja kab/kota yang
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan terpadu internal program PANDU Tidak=0 kriteria a, b dan c
kesehatan jiwa sesuai
(PANDU) di PTM - Tercapai ≥ 80%
standar dalam kurun waktu
Puskesmas. (SK, SOP, nilainya 10
satu tahun dibagi jumlah
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai 60%
ODGJ berat dalam 1 tahun
 Skrining faktor resiko PTM s.d. <
di wilayah kerja
adalah skrining yang dilakukan 80%
Puskesmas,
minimal 1 kali setahun meliputi: nilainya 5
dikali 100)
o pengukur an TB, BB, - Tercapai < 60%
Lingkar Perut nilainya 0
o pengukur an TD, Pemeriks aan
gula darah, anamnes a perilaku
 Puskesmas. nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
 Skrining faktor resiko PTM s.d. <
adalah skrining yang dilakukan 80%
minimal 1 kali setahun meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 5
o pengukur an TB, BB, sesuai manajemen Tidak=0% - Tercapai < 60%
Lingkar Perut Puskesmas (dasar ODGJ nilainya 0
o pengukur an TD, Pemeriks aan pengusulan- penjadwalan- berat yang
gula darah, anamnes a perilaku pelaksanaan- monitoring- mendap
beresiko (merokok evaluasi- tindaklanjut) c. atkan
) Persentase orang usia ≥ 15 pelayan an
o penggun aan CHARTA PREDIK tahun, yang kesehat an
SI PTM mendapatkan pelayanan jiwa sesuai
 Membina Posbindu di wilayah terpadu (PANDU) di standar
kerjanya Puskesmas. (Jumlah orang dikali 50%
 Tindak lanjut hasil skrining usia ≥ 15 tahun yang
kesehatan meliputi: mendapatkan pelayanan
o Penanga nan sesuai standard terpadu (PANDU) di
o Konselin g Upaya Berhenti Puskesmas dibagi jumlah
Merokok (UBM) orang usia ≥ 15 tahun di
o memberi kan penyuluh an wilayah kerja Puskesmas,
Kesehata n dikali 100%).
o Melakuk an rujukan ke Fasyank
es jika diperluka
n

6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

– 50 tahun yang sudah menikah atau internal program deteksi Tidak=0 kriteria a, b dan c
berhubungan seksual yang dini kanker leher rahim - Tercapai ≥ 80%
melakukan deteksi dini kanker leher dengan IVA dan kanker nilainya 10
rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan - Tercapai 60%
payudara dengan SADANIS. SADANIS (SK, SOP, s.d. <
DO: Pedoman, 80%
 Jumlah wanita usia 30 – Panduan) nilainya 5
50 tahun yang sudah menikah atau - Tercapai < 60%
berhubunga n seksual yang nilainya 0
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan
kanker payudara dengan SADANIS
 Tersediany a SDM
kesehatan yang terlatih
 Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
 Rujukan ke FKRTL untuk
kasus yang tidak dapat ditangani
di FKTP
 Jumlah wanita usia 30 – nilainya 5
50 tahun yang sudah menikah atau - Tercapai < 60%
berhubunga n seksual yang nilainya 0
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan
b. Pelaksanaan program Ya=25%
kanker payudara dengan SADANIS
sesuai manajemen Tidak=0
 Tersediany a SDM
Puskesmas (dasar
kesehatan yang terlatih pengusulan- penjadwalan-
 Tindaklanjut IVA positif
pelaksanaan- monitoring-
dengan krioterapi di FKTP atau
evaluasi-tindak
merujuk ke FKTP yang lanjut)
mempunyai krioterapi
 Rujukan ke FKRTL untuk
kasus yang tidak dapat ditangani
di FKTP

c. Persentase wanita usia %

30 – wanita usia
50 tahun yang sudah 30
menikah atau berhubungan – 50
seksual yang tahun yang
melakukan deteksi sudah
dini menikah
kanker leher rahim atau
dengan IVA dan kanker berhubunga
payudara dengan n seksual
SADANIS. yang
(Jumlah wanita usia 30 – melakuk an
50 tahun yang sudah deteksi dini
menikah atau berhubungan kanker leher
seksual yang melakukan rahim
deteksi dini kanker leher dengan IVA
rahim dengan IVA dan dan kanker
kanker payudara dengan payudar a
SADANIS dengan
dibagi jumlah wanita usia SADANI
30 S dikali 50%
– 50 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%.
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESM VALIDAS I
ENT
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESM VALIDAS I
ENT
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESM VALIDAS I
ENT
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESM ENT VALIDAS I

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang a. Tersedia regulasi internal program DM Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar 80%
meliputi: nilainya 5
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
1) Pengukuran gula darah minimal 1 - Tercapai < 60%
manajemen Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0
nilainya 0
penjadwalan- pelaksanaan- monitoring-

kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan evaluasi- tindaklanjut)

2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau
mutrisi c. Persentase penderita DM usia 15 %
3) Terapi tahun ke atas yang mendapatkan penderit a DM usia
farmakologi pelayanan sesuai standar (Jumlah 15 tahun ke atas
4) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita DM usia ≥ 15 tahun yang yang mendap atkan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai pelayan an sesuai
standar dibagi jumlah penderita DM standar dikali 50%
usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
standar. Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% 80%
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 nilainya 5
meliputi: pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan- - Tercapai < 60%
1) Pengukuran tekanan monitoring- evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0

darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 %

pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan penderit a Hiperten
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kesehatan sesuai standar (Jumlah si ≥ 15 tahun yang
kepatuhan minum obat penderita hipertensi usia mendap atkan
3) Terapi farmakologi ≥ 15 tahun yang mendapakan pelayanan pelayan an kesehat
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah an sesuai standar
penderita hipertensi dalam 1 tahun di dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF NILAI
ASSESM HASIL
NO KRITERIA SKORING
ENT VALIDAS I

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
awal. terkait kunjungan keluarga dan Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: intervensi awal (SK, SOP, - Tercapai 60% s.d. <
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi Pedoman, 80%
awal adalah keluarga yang telah mendapatkan Panduan) nilainya 5
kunjungan Tim Pembina - Tercapai < 60%
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% nilainya 0
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan-

Keluarga yang memantau kondisi kesehatan monitoring- evaluasi-tindak lanjut)

keluarga berdasarkan 12 indikator keluarga sehat
dan dilakukan intervensi awal c. Persentase keluarga yang telah %
dikunjungi dan diintervensi awal keluarg a yang
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi telah dikunjun gi
dan diintervensi awal dibagi jumlah dan interven si
seluruh keluarga di wilayah kerja awal dikali 50%
Puskesmas, dikali 100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
intervensi lanjut terkait intervensi lanjut (SK, SOP, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi 80%
awal direncanakan Puskesmas untuk dilakukan nilainya 5
intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan - Tercapai < 60%
kesehatan yang ada di keluarga tersebut nilainya 0
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan Penjumlaha n kriteria a, b dan c
intervensi lanjut - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. <
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi 80%
awal direncanakan Puskesmas untuk dilakukan nilainya 5
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan - Tercapai < 60%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
kesehatan yang ada di keluarga tersebut nilainya 0
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah %
dikunjungi dan dilakukan intervensi keluarg a yang
lanjut telah dikunjun gi
dan

berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
(jumlah keluarga yang dilakukan dilakuka n interven
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh si lanjut dikali 50%
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
DO: terkait peningkatan IKS (SK, SOP, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
 Peningkata n IKS di Puskesmas Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
merupakan kondisi dimana nilai IKS wilayah 80%
Puskesmas pada saat dilakukan monitoring nilainya 5
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
dan evaluasi lebih tinggi dibandingka n - Tercapai < 60%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
dengan nilai IKS sebelumnya (dalam rentang nilainya 0
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan-
waktu minimal 6 bulan)
monitoring- evaluasi-
tindaklanjut)

Adanya peningkatan IKS • IKS

dibandingkan dengan tahun menin gkat = 50%
sebelumnya atau periode evaluasi • IKS
sebelumnya tetap = 25%
• IKS
turun = 0

 Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika

cakupan kunjungan keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target leb
tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dal
upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom,
When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH
ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

MANAJEMEN
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
egera dikejar
at dicapai).
hun mencapai target lebih

an, dan pemosisian dalam

Why, Who, Whom,

M TABEL DIBAWAH

INOVASI
MANAJEMEN
 1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
3 Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan
4 Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
6 dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit
7 Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

gkari salah satu penilaian)

ernilai ≥ 80%
ua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
hi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1

5 DST

Tim TPCB
1 1
………………….……
………/…………..........
2
…………………………
……/…………............
Nama tim TPCB / 3
nomor telepon .................................../
seluler ........................

Tanggal Pembinaan …………………………

…………………………
2
TANGGAL PELAKSANAAN

Tandatangan
1.
2.
3.
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :

ANGGOTA TPCB : 1. ....

2. ....

3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
PEMBINAAN
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN

1 2 3 4 5 6

T
T
(N

Keterangan:

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas

Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

PEDOMAN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN
Diterbitkan oleh :
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Pengarah :
Prof. dr. H. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (K), MARS

Pembina:
Dr. IGM. Wirabrata, Apt

Koordinator:
dr. H.KM. Taufiq, MMR

Penyusun:
drg. Farichah Hanum, M.Kes; drg. Saraswati, MPH; dr.H.KM.Taufiq, MMR; dr. Monika Saraswati,
M.Sc; dr. Ganda Raja Partogi, MKM; dr.Dewi Irawati, MKM; Dini Rahmadian SKP, MHSM; Emma
Aprilia, SKM, MARS; Armawati, SKM, M.Kes, Indi Susanti SKM, M.Epid; Tanti Oktriani,
S.Kep, Ners; dr. Victor Eka Nugrahaputra, M.Kes; dr. Mugi Lestari, MKPP; Ruri Purwandani, SIP;
dr. Wing
Irawati, dr Era Renjana D.

Kontributor:
dr.Tjahjono Kuncoro, DrPH; Ira Irianti, SKM, MKM; Kanisius Maturbongs, SKM, M.Kes; dr. Edih
Suryono, MARS; Hani Anggoro, S.Psi; Yulia Stevani; SKM, Nur Sity Desi, SKM; Maurizka Viera C,
SKM; Agus Budiarto; Manyora, SST, MKM; dr. Melirina Romauli Simanjuntak; Mery Chrestina
Rumbay, SKM, M.Kes;
Lelyana Lolok SKM, M.Kes; dr. Anandini N.L. Umar.

Editor dan Layout Buku:

dr. H.K.M. Taufiq, MMR; dr. Monika Saraswati, M.Sc; Emma Aprilia, SKM, MARS; dr.Wing Irawati.

EMAIL:
subditmutuyankesprimer@kemkes.go.idHak Cipta dilindungi oleh Undang-UndangDilarang memperbanyak buku ini sebagian atau selur
 TAHUN:

RENCANA TINDAK TARGET WAKTU

LANJUT PENYELESAIAN
REKOMENDASI
PKM DINKES
KAB/KOTA

7 8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)
 DINAS

Monika Saraswati,
SKP, MHSM; Emma
d; Tanti Oktriani,
uri Purwandani, SIP;

M, M.Kes; dr. Edih

M; Maurizka Viera C,
k; Mery Chrestina

ARS; dr.Wing Irawati.

mperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk dan dengan cara apapun juga, baik secara mekanis maupun elektronik termasuk fotocop