DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP

SOP TATALAKSANA DIABETES MELITUS

Nama Petugas : ..
Hari : ..
Tanggal : ..

NO YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah petugas melakukan anamnesa
mengenai keluhan 5P, keluhan lain dan faktor
resiko pasien
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
dengan menilai berat badan pasien dan mata
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang berupa GDS, GDP
4 Apakah petugas melakukan diagnosis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang yang telah dilakukan
5 Apakah petugas memberikan tatalaksana
berupa antidiabetik sesuai formularium
puskesmas
6 Apakah petugas memberi edukasi berupa diet
seimbang
7 Apakah petugas menganjurkan agar pasien
kontrol teratur
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TATALAKSANA
PENCABUTAN GIGI
Nama Petugas : ..
Hari : ..
Tanggal : ..

NO YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan anamnesa tentang
keluhan pasien, dan faktor resiko yang mungkin
ditemukan pada pasien
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
3 Apakah petugas menegakan diagnose
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik
4 Apakah petugas melakukan tatalaksana
pemberian obat sesuai dengan formularium
puskesmas dengan pemberian obat obat
Influenza sesuai formularium puskesmas
5 Apakah Petugas memberikan konseling dan
edukasi kepada pasien dan keluarganya
6 Apakah Petugas memberikan rujukan apabila
didapatkan demam tidak turun 5hari disertai
batuk purulent dan sesak nafas)
SOP TATALAKSANA

..
..
..

KETERANGAN
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP TATALAKSANA
ANESTESI BLOK
Nama Petugas : ..
Hari : ..
Tanggal : ..

NO YA TIDAK
1 Apakah petugas menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan kepada pasien/keluarga
pasien
2 Apakah petugas meminta pasien/keluarga
pasien untuk mengisi dan menandatangani
informed consent
3 Apakah petugas menanyakan adakah riwayat
alergi obat anestesi sebelumnya
4 Apakah petugas menulis lembar konsul internal
dan meminta pasien/keluarga pasien untuk
menyelesaikan biaya administrasi di bagian
loket
5 Apakah petugas mencuci tangan sesuai SOP

6 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan

yang digunakan
7 Apakah petugas mengatur posisi pasien
8 Apakah petugas menandai lokasi yang akan
dilakukan tindakan anestesi blok

9 Apakah petugas memakai APD sesuai SOP

Kewaspadaan Universal
10 Apakah petugas melakukan disinfeksi area yang
akan ditusuk dengan kapas alcohol, melingkar
dari tempat tusukan ke luar dengan diameter
kira-kira 5 cm
11 Apakah petugas mengulangi diinfeksi dengan
cara yang sama tapi dengan betadine

12 Apakah petugas mengambil spuit yang telah diisi

dengan obat yang akan disuntikkan dan cek ada
tidaknya udara dalam spuit
13 Apakah petugas membuka penutup jarum spuit
dan menyuntikkan obat lidocaine injeksi secara
tegak lurus di pleksus saraf sebelah proksimal
daerah yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
14 Apakah petugas menarik pengisap sedikit ke
belakang untuk melihat apakah jarum masuk ke
dalam vena dengan memperhatikan darah yang
keluar

15 Jika tidak ada darah yang keluar, apakah

petugas menyuntikkan isi spuit dengan
mendorong pengisap ke depan tanpa mengubah
posisi jarum
16
Apakah setelah semua obat sudah masuk,
petugas meletakkan kapas alcohol diatas jarum

17 Apakah petugas menarik spuit kearah belakang

sampai jarum ke luar dari kulit,sambil
menekankan kapas pada lubang di kulit untuk
mencegah perdarahan
18 Apakah petugas menutup kembali jarum spuit
dan meletakkan ke dalam bengkok
19 Apakah petugas melakukan pengecekan
rangsang nyeri untuk melihat reaksi obat
20 Apakah setelah selesai melakukan tindakan
petugas membuang spuit dan jarum secara
aman di safety box
21 Apakah petugas melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan sesuai SOP Kewaspadaan
Universal
22 Apakah petugas mencatat kegiatan dan hasil
observasi dalam rekam medis dan lembar
monitoring anestesi dan pembedahan
SOP TATALAKSANA

..
..
..

KETERANGAN