RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

 Cedera ringan
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
Cedera sedang
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x)
1 Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN
Immediate review & action
Can be manage by Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent
required at Board level.
procedure should assess the consequences treatment should be undertaken
Director must be informed
againts cost of treating the risk by senior management
 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN JANUARI

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2. Nihil

3. Nihil
Pemimpin
4.
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
5. Nihil

6.

7.
Nihil
8.
Nihil
9.
Nihil
10. Nihil

11. Nihil

12. Nihil
13.
14. Nihil
15. Nihil
16. Nihil

17.
Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
18. Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
19. Nihil
20.
21. Nihil
22. Nihil
23. Nihil
24. Nihil
25. Nihil
26. Nihil
27.
28. Nihil
29. Nihil
30. Nihil
31. Nihil

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN FEBRUARI

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Nihil

2. Nihil

3.
Pemimpin
4.
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
5.
6. Nihil

7.
Nihil
8.
Nihil
9.
Nihil
10.

11. Nihil

12. Nihil
13. Nihil
14. Nihil
15. Nihil
16. Nihil
17.
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah konsekuens
18.   15  Analis
Laboratoriu i terhadap
biaya
perawatan
risiko
19. Nihil

20.
Nihil
21. Nihil
22. Nihil
23. Nihil
24.
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28. Nihil

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN MARET

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Nihil

2. Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
3.
4. Nihil
5. Nihil

6.
Nihil
7.

8. Nihil
9. Nihil

10.

11. Nihil
12. Sampah   15  Pemimpin Analis
Laboratorium Klinik harus
menilai
 konsekuens
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
13. Nihil
14. Nihil
15. Nihil
16. Nihil
17.
18. Nihil
19. Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Tertular infeksi saat konsekuens
20.   12  Analis
penyerahan TB 05 i terhadap
biaya
perawatan
risiko
21. Nihil
22. Nihil
23. Nihil
24.
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28. Nihil
29. Nihil
30. Nihil
31.

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN APRIL

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Nihil

2. Nihil

3.
Pemimpin
4.
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
5. Nihil

6.
Nihil
7.

8. Nihil
9. Nihil

10. Nihil

11. Nihil

12. Nihil
13. Nihil
14.
15. Nihil
16. Nihil
17. Nihil
18. Nihil
19.
20. Nihil
21.
22. Nihil

23.
Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
24. Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28.
29. Nihil
30. Nihil
( Diisi Oleh Unit )
 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN MEI

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2. Nihil

3. Nihil

4. Nihil
5.
6. Nihil
7. Nihil
8. Nihil

9.
Nihil
10. Nihil

11. Nihil
12.
13. Nihil
14. Nihil
15. Nihil
16. Nihil
17. Nihil
18. Sampah   15  Pemimpin Analis
 Klinik harus
menilai
konsekuens
Laboratorium
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
19.
20. Nihil
21. Nihil
22. Nihil
23. Nihil
24. Nihil
25. Nihil
26.
27. Nihil
28. Nihil
29. Nihil
30.
31. Nihil

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN JUNI

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8. Nihil
9.

10. Nihil

11. Nihil

12. Nihil
13. Nihil
14. Nihil
15. Nihil

16.

17.
 Nihil
18. Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
19. Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
20. Nihil
21. Nihil
22. Nihil
23.
24. Nihil
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28. Nihil
29. Nihil
30.

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN JULI

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Nihil

2. Nihil

3. Nihil

4. Nihil
5. Nihil
6. Nihil

7.

8.
Nihil
9. Nihil

10. Nihil

11. Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
12. Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
13. Nihil
14.
15. Nihil
16. Nihil
17. Nihil
18. Nihil
19. Nihil
20. Nihil
21.
22. Nihil
23. Nihil
24. Nihil
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28.
29. Nihil
30. Nihil
31. Nihil

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN AGUSTUS

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Nihil

2. Pemimpin
Klinik harus
menilai
Tertular infeksi saat konsekuens
  12  Analis
penyerahan TB 05 i terhadap
biaya
perawatan
risiko
3. Nihil

4.
5. Nihil
6. Nihil
7. Nihil
8. Nihil
9. Nihil

10. Nihil

11.

12. Nihil
13. Nihil
14. Nihil
15. Nihil
16. Nihil
17.
18.
19. Nihil
20. Nihil
21. Nihil
22. Nihil
23. Nihil
24. Nihil
25.
26. Nihil
27. Nihil
28. Nihil
29. Nihil
30. Nihil
31. Nihil

( Diisi Oleh Unit )

 TABEL ASESMEN RISIKO BULAN SEPTEMBER

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2. Nihil

3.
Nihil
4. Nihil
5. Nihil
6. Nihil
7. Nihil

8.

9. Nihil

10. Nihil

11. Nihil
Pemimpin
Klinik harus
menilai
Sampah
konsekuens
12. Laboratorium   15  Analis
i terhadap
biaya
perawatan
risiko
13. Nihil
14. Nihil
15.
16. Nihil
17. Nihil
18. Nihil
19. Nihil
20. Nihil
21. Nihil
22.
23. Nihil

24.
Nihil
25. Nihil
26. Nihil
27. Nihil
28. Nihil
29.
30. Nihil

( Diisi Oleh Unit )