TABEL 1 MATRIKS GRADING RESIKO

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK Tdk Minor Moderat Mayor Katastro

RISIKO PROBABILITAS signifikan -pik
Penilaia1 Tidak  Tidak ada cedera
Signifikan  Kerugian keuangan kecil 1 2 3 4 5

2 Minor  Cedera ringan , mis. Luka Lecet

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Sangat Sering
 Kerugian keuangan sedang terjadi MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(Tiap minggu /
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek bulan)
 Berkurangnya fungsi 5
motorik/sensorik/psikologis atau Sering terjadi
intelektual (reversible), tidak berhubungan (beberapa MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
dengan penyakit kali/tahun)
4
4 Mayor  Cedera Luas /berat mis. Cacad,lumpuh Mungkin terjadi
 KIehilangan fungsi (1-2 tahun/kali) RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
motorik/sensorik/psikologis atau 3
intelektual (irreversible), tidak Jarang terjadi
berhubungan dengan penyakit (>2-5 RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
 Kerugian keuangan besar kali/tahun)
2
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan Sangat jarang
perjalanan penyakit tyerjadi (>5 RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
 Kerugian keuangan sangat besar kali/tahun)
1

a. SKOR RESIKO
TABEL 2 Cara. Menghitung skor resiko :
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko
(table 3) :
1. Tetapka frekuensi pada kolom kiri
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI 2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
1 Sangat Jarang/rare (>5 tahun/kali)
frekuensi dan dampak
2 Jarang/Unlikely (>2-5 thn/kali)
Skor resiko akan menentukan Prioritas resiko. Jika pada
3 Mungkin/Posible (1-2 thn/kali)
asesement resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko
4 Sering/likely (beberapa kali/thn)
5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/bulan) yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna Bands resiko.
SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITY A. Dampak Skala prioritas Bands resiko adalah :
(Consequences) Bands Biru : Rendah/Low
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang Bands Hijau :Sedang/Moderat
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (table 1) Bands Kuning :Tinggi/High
B. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood Bands Merah :Sangat Tinggi/Extreme
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (table 2) b. BANDS RESIKO
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam
LEVEL/BANDS TINDAKAN empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands
Ekstrim/ Resiko Ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari, akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (table 3)
Sangat tinggi membutuhkan tindakan segera, o Bands BIRU DAN HIJAU : Investigasi Sederhana
perhatian sampai ke Direktur o Bands KUNING DAN MERAH : Investigasi
High Resiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari , Komprehensif / RCA
(tinggi) kaji dengan detail dan o Bands KUNING DAN MERAH : Investigasi
perlu tindakan segera serta Komprehensif / RCA
membutuhkan perhatian top manajemen
Moderat Resiko sedang, WARNA BANDS :
(sedang) dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu, HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH
Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN
terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU PELAYANAN
(rendah) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Diselesaikan dengan prosedur rutin
TABEL 3
TIPE INSIDEN
 TIPE SUB TIPE INSIDEN penyimpanan
INSIDEN Oksigen Oksigen Daftar oksigen/gas terkait
/gas terkait
Administras Proses 1. Serah terima 2. Perjkanjian 3. Daftar tunggu /
Proses 1.Label cylinder/warna kode 2.Peresepan
i klinik antrian 4. Rujukan / konsultasi 5. admisi Keluar /
penggunaa 3.Pemberian 4.Pengantaran 5. Supply/order
pulang dari rawat inap 6. Pindah perawatan /
n oksigen 6.Penyimpanan
transfer of care 7.Identifikasi pasien 8. Consent
9.Pembagian tugas 10.Respons terhadap Masalah 1.Salah pasien 2.Salah gas 3.Salah rate 4.Salah
kegawatdaruratan mode pengantaran 5.Kontraindikasi 6.Salah
penyimpanan 7.Gagal pemberian 8.Kontaminasi
Masalah 1. Tdk performance ketika dibutuhkan/indikasi
2. Tdk lengkap/inadekuat Alat Tipe alat Daftar alat medis/alkes/equipment property
3. Tdk tersedia medis medis
4. Salah pasien /alkes/equi /alkes
5. Salah proses/pelayanan pment Masalah 1.Pemaketan tdk baik 2.Ketidaktersediaan
property 3.Inapropiate for task 4.Tidak bersih/tdk steril
Prosedur Proses 1. Skrening/pencegahan/MCU
klinis 2. Diagnosis/assessment 5.Kegagalan/malfungsi
3. Prosedur/pengobatan/intervensi 6.Dislodgement/miskoneksi/removal 7.User error
4. General care/management Prilaku Prilaku 1.tdk kooperatif 2. Tidak pantas/kasar
5. Test/investigasi pasien pasien 3.sembrono/beresiko 4.abuse 5.mengganggu
6. Specimen/hasil 6.berprasangka 7.berkeliaran/melarikan diri
7. Belum dipulangkan 8.sengaja mencederai diri
Masalah 1. Tdk performance ketika dibutuhkan/indikasi Aggression 1.Agresi verbal 2. Kekerasan fisik 3. Kekerasan
2. Tdk lengkap/inadekuat sexual 4. Kekerasan thd mayat 5. Ancaman
3. Tdk tersedia nyawa
4. Salah pasien Jatuh Tipe jatuh 1.tersandung 2. Slip 3. Kolaps 4. Hilang
5. Salah proses/pengobatan/prosedur keseimbangan
6. Salah bagian tubuh Keterlibata 1.Velbed 2. Tempat tidur 3. Kursi 4.strecher
Dokumenta Dokumen 1. Order /permintaan n saat jatuh 5.toilet 6.peralatan terapi 7.tangga 8.tangga
si yg terkait 2. Chart/rekam medic/assessment/konsultasi Benturan 9.dibawa/dibantu orang lain
3. Chek list tumpul
4. Form/sertifikat Kecelakaan Benturan 1.kontak dg binatang/benda 2. Kontak dg orang
5. Instruksi/informasi/kebijakan/SOP/ tumpul 3.hancur/remuk 4. Gesekan kasar
6. Label/stiker/kartu/identifikasi Serangan 1.cakaran 2.tusukan 3.gigitan,sengatan
7. Surat/email/rekaman komunikasi tajam 4. Serangan tajam lainnya
8. Lapopran/hasil/images Kejadian 1. Benturan akibat ledakan bom
Masalah 1. Dokumen hilang/t`tersedia mekanik 2. kontak dengan mesin
2. Terlambat m`akses dokumen Mekanisme 1. Panas yang berlebihan
3. Salah dokumen/salah orang panas 2. Dingin yang berlebihan
4. T` jelas/membingungkan/illegible/informasi Ancaman 1. Ancaman mekanik pernafasan
dalam dokumen t` lengkap pd 2. Tenggelam/hamper tenggelam
Infeksi Tipe 1.Bakteri 2. Jamur 3. Virus 4. Parasit 5.protozoa pernafasan 3. Pembatasan oksigen/kekurangan tempat
nosokomial organism 6.ricketsia 7.prion 8.organism tdk t`identifikasi 4. Confinement to oxygen-deficient place
Tipe/bagian 1.BSI 2. bagian yg dioperasi 3. Abses 4. Paparan 1. Keracunan bahan kimia/substansi lainnya
infeksi Pneumoni 5.kanul IV 6. protesis infeksi 7. Drain bahan 2. Bahan kimia korosif
8. jaringan lunak kimia/subst
Medikasi Medikasi 1. Daftar medikasi ansi lain
/cairan /cairan 2. Daftar cairan infuse Mekanisme 1. Paparan listrik/radiasi
infus infuse spesifik yg 2. Paparan suara/getaran
Proses 1.Peresepan 2.Persiapan/dispensing lain 3. Paparan tekanan udara
penggunaa 3.Pemaketan 4.Pengantaran 5.Pemberian 4. Paparan karena gravitasi rendah
n medikasi 6.Supply/pesan 7.Penyimpanan 8.Monitoring Paparan
Masalah 1.Salah pasien 2. Salah obat 3.Salah dosis 4.Salah karena
formulasi 5.Salah rute pemberian 6.Salah jumlah dampak
7.Salah label 8.Kontraindikasi 9.Salah cuaca,benc
penyimpanan 10.Dose 11.Obat kadaluarsa ana alam
12. Reaksi efek samping obat Infrastruktu Keterlibata 1. Daftar struktur
Tranfusi Tranfusi 1.Produk selular 2.Factor pembekuan r / n 2. Daftar bangunan
darah darah 3. albumin/plasma protein 4. Immunoglobulin buildings/fi struktur/ba 3. Daftar furniture
Proses 1.Test pre tranfusi 2.peresepan 3.Persiapan xtures ngunan
tranfusi 4.Pengantaran 5.Pemberian 6.Penyimpanan Masalah 1. Inadekuat
7.Monitoring 8.Pemaketan 9.Supply/pesan 2. Damaged/faulty/worn
Masalah 1.Salah pasien 2.Salah darah 3.Salah dosis Manageme 1.Beban kerja management yg berlebihan 2.
4.Salah jumlah 5. Salah label 6.Kontraindikasi 7. nt Ketersediaan tempat tidur/pelayanan 3.SDM
Salah penyimpanan 8. Dosis yang diabaikan organisasi 4.ketersediaan/keadekuatan staf 5.organisasi/tim
9.Darah kadaluarsa 10. Efek samping 6.protokol/kebijakan SOP 7.
Nutrisi Nutrisi yg 1. Diet umum Ketersediaan/adequacy
terkait 2. Diet khusus Laboratoriu 1.pengambilan 2.transport 3. Sorting 4.data
Proses 1.Peresepan 2.Persiapan 3.Supply 4.Presentation m /patologi entry 5.prosesing 6. Verifikasi/validasi 7. Hasil
nutrisi 5.Dispensing 6. Pengantaran 7. Pemberian
8.Penyimpanan

Masalah 1.Salah pasien 2.Salah diet 3.Salah jumlah

4.Salah frekuensi 5.Salah konsistensi 6.Salah