Spo RM

MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN 001/SPO/RSU-PKUM/X/2022 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDART PROSEDURE
20 Oktober 2022 Direktur Utama
OPERASIONAL
RSU PKU Muhammadiyah Sragen
dr. INDRA AGUS SETYAWAN
PENGERTIAN Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti

kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap
yang telah diisi oleh dokter atau paramedik sebelum disimpan.
1. Menerapkan penyusunan data secara rapi.
2. Sebagai acuan supaya berkas rekam medis mudah untuk
TUJUAN dibaca secara kronologis serta memberi informasi yang
jelas dan berkesinambungan.
KEBIJAKAN Seluruh data baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat

unit kerja harus di integrasikan secara efektif.
PROSEDUR 1. Rumah Sakit mempunyai sistem manajemen data yang

didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, analisa, validasi, serta publikasi data
internal dan eksternal Rumah Sakit, publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2. Data yang dimaksud meliputi data indikator mutu
prioritas Rumah Sakit, indikator mutu unit kerja dan
indikator wajib nasional.
3. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
4. Data hasil monitoring kinerja staf klinis.
5. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien.
6. Integrasi seluruh data diatas baik ditingkat Rumah Sakit
dan unit kerja meliputi :
a. Pengumpulan data indicator.
b. Pelaporan.
c. Analisa data indicator.
d. Validasi.
e. Publikasi.
UNIT TERKAIT
Semua bagian terkait yang ada di RSU PKU Muhammadiyah
Sragen.
KEAMANAN DATA DAN INFORMASI
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Data adalah bahan baku informasi, didefinisikan sebagai

kelompok teratur simbol-simbol yang mewakili kuantitas,
tindakan, benda, dan sebagainya.
TUJUAN Sebagai acuan untuk mencegah ancaman terhadap sistem data

serta untuk mendeteksi dan membetulkan akibat segala
kerusakan sistem.
KEBIJAKAN
1. Pelaksanaan keamanan data dan informasi dilakukan oleh
Tim IT yang dibantu oleh unit rekam medis dan semua sub
bagian di rumah sakit.
2. Kemanan data dan informasi dilakukan untuk mencegah
terjadinya penggunaan data dan informasi oleh pihak yang
tidak berwenang.
PROSEDUR A. Persiapan
a. Komputer.
b. Koneksi Jaringan Internet maupun intranet.
B. Pelaksanaan
1. Tim IT membuat privilege user berdasarkan
kewenangan tertentu.
2. Tim IT memasang system firewall.
3. Tim IT memasang anti virus.
4. Tim IT membuat ruang server tersendiri.
5. Tim IT menentukan pemberlakuan atau pembatasan
akses ke ruang server.
UNIT TERKAIT
Semua bagian terkait yang ada di RSU PKU Muhammadiyah
Sragen.
DOWNTIME SERVER
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Downtime Server Terencana adalah keadan Sistem Informasi

tidak dapat digunakan untuk menjalankan proses bisnis dalam
periode tertentu, yang disebabkan oleh kegiatan maintenance
atau pemeliharaan sistem.
TUJUAN Sebagai panduan dan acuan untuk menjalankan langkah-
langkah dalam menangani kendala Downtime Server
Terencana.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana downtime server dilaksanakan oleh Tim IT

rumah sakit dan Vendor SIMRS.
2. Dilakukan oleh Tim IT rumah sakit dan Vendor SIMRS
pada saat terjadi downtime server.
PROSEDUR 1. Tim IT rumah sakit dan Vendor SIMRS membuat

perencanaan dan SIMRS membuat perencanaan dan
penjadwalan terkait dengan pemeliharaan sistem dan
perangkat server yang dapat perangkat server yang dapat
menimbulkan waktu henti menimbulkan waktu henti.
2. Tim IT rumah sakit memberikan informasi kepada setiap
memberikan informasi kepada setiap unit yang ada pada
rumah sakit mengenai akan dilakukannya pemeliharaan
sistem dan menimbulkan waktu henti pada jadwal yang
telah ditetapkan serta estimasi waktu henti sesuai jenis
pemeliharaan yang dilakukan.
3. Pemeliharaan yang dilakukan berupa update sistem, Tim
IT dan Unit terkait melakukan simulasi atas update yang
dilakukan.
4. Menyiapkan server backup untuk mengantisipasi hal-hal
yang diluar rencana dalam proses pemeliharaan sistem dan
perangkat server.
5. Tim IT RS dan Vendor SIM RS melaksanakan kegiatan
pemeliharaan sistem berdasarkan jadwal yang telah
ditentukan.
6. Tim IT RS dan Vendor SIM RS memastikan sistem dan
perangksat server telah stabil dan tidak ada permasalahan.
7. Tim IT RS akan menginformasikan ke seluruh Unit bahwa
pemeliharaan sistem dan perangkat server telah selesai
dilakukan.
UNIT TERKAIT Semua bagian terkait yang ada di RSU PKU Muhammadiyah
Sragen.
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN
Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap
yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.
TUJUAN
Tujuan dari pelaksanaan assembling berkas rekam medis
adalah supaya semua berkas rekam medis tersusun dengan rapi
dan mudah untuk dibaca serta dapat memberi informasi secara
jelas dan berkesinambungan.
KEBIJAKAN
Setiap berkas rekam medis yang telah dikembalikan dari unit
pelayanan dilakukan assembling oleh petugas rekam medis.
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis pasien yang pulang dikirim dari

bangsal untuk diperiksa kelengkapannya.
2. Petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis.
3. Petugas assembling merakit kembali urutan formulir
dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan:
Nomor
Lembar
Formulir Nama Formulir Rekam Medis
Rekam
Medis
RM 01 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RM HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN &

01.01 KELUARGA
RM
01.02 PERSETUJUAN RAWAT INAP
RM 02 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RM
02.01 RINGKASAN PULANG
RM 03 ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD
RM
03.01 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD
RM ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

03.01.01 PASIEN ANAK
RM.03.0 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

1.02 PASIEN DEWASA
RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

03.02 ANAK

03.03 INTERNA

03.04 BEDAH

03.05 HEMODIALISA
RM
03.06 ASSESMEN ULANG PASIEN HEMODIALISA

03.07 KANDUNGAN

03.08 PARU

03.09 SARAF

03.10 TULANG

03.11 REHABILITASI MEDIK

03.12 GIGI DAN MULUT

03.13 VCT

03.14 MATA

03.15 UROLOGI

03.16 JANTUNG
RM 04 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 05 KRITERIA MASUK DAN KELUAR HCU
RM 06 LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL
RM 07 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
RM ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

07.01 ANAK
RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

07.01.01 ANAK

07.02 INTERNA

07.03 BEDAH
RM ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN

07.04 KANDUNGAN

07.04.01 KANDUNGAN
RM ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN HCU

07.05 SEBELUM DATANG
RM ASSESMEN KEPERAWATAN SETELAH MASUK

07.06 HCU
RM ASSESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

07.07 RAWAT INAP NEONATUS

07.07.01 NEONATUS

07.08 PARU

07.09 SARAF

07.10 TULANG
RM
07.11 ASSESMEN ULANG NYERI

07.12 MATA

07.13 UROLOGI

07.14 JANTUNG
SKORING PASIEN RESIKO JATUH PASIEN

RM 08
DEWASA
RM PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA
08.02 NEONATUS
ORIENTASI PELAYANAN DAN FASILITAS PASIEN

RM 09
RAWAT INAP
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RM 10
TERINTEGRASI (CPPT)
RM 11 IMPLEMENTASI
RM 12 LEMBAR OBSERVASI PASIEN
RM
12.01 LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
RM
12.02 OBSERVASI BAYI
RM LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SYSTEM

12.03 0-16 TAHUN
RM LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SYSTEM

12.04 >16 TAHUN
RM 13 PARTOGRAF
RM 14 LEMBAR PEMBERIAN OBAT
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

RM 15 TERINTEGRASI
RM
15.03 FORMULIR HAND OVER
RM
15.07 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI
RM SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN YANG

15.08 MEMBUTUHKAN MPP
RM 16 PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
RM
16.01 PENGELOLAAN PASIEN TRANSFUSI DARAH
RM 17 DISCHARGE PLANNING
RM 18 CHECKLIST PASIEN PULANG
LEMBAR UNTUK PENEMPELAN HASIL PC,

RM 19
PENUNJANG
LEMBAR UNTUK PENEMPELAN SALINAN RESEP

RM 20
(KPPO)
LEMBAR UNTUK PENETAPAN SURAT RUJUKAN &

RM 21
SURAT PERAWATAN DAN LAIN-LAIN
RM 22 SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA BAYI
SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS

RM 23
PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)
FORM SURVEILANS HAIS (HEALTHCARE
RM 24
ASSOCIATED INFECTIONS)
RM 25 PRE OPERASI CHEK LIST
RM
25.01 PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA
RM
25.02 PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA
RM
25.03 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
RM
25.04 PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI
RM
25.04.01 PERSETUJUAN TINDAKAN SEDASI
RM
25.05 ASSESMEN PRE ANESTESI
RM
25.06 ASSESMEN PRA SEDASI
RM
25.07 ASSESMEN PRA INDUKSI
RM
25.07.01 ASSESMEN PRA BEDAH
RM
25.08 MONITORING POST ANESTESI
RM
25.09 LAPORAN OPERASI
RM
25.10 LAPORAN ANESTESI
RM
25.10.01 LAPORAN SEDASI
RM
25.11 INSTRUKSI POST SPINAL ANESTESI
RM
25.12 INSTRUKSI POST GENERAL ANESTESI (GA)
RM PERINCIAN PENGGUNAAN OBAT DIKAMAR

25.13 BEDAH
RM
25.14 RINCIAN BIAYA OPERASI
RM
25.15 BIAYA PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
RM 26 LEMBAR OBSERVASI INTENSIVE CARE UNIT

UNIT TERKAIT
1. Rekam Medis.
2. Unit Pelayanan.
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu

sebuah sistem penyimpanan yang memisahkan berkas rekam
medis pasien rawat inap dan rawat jalan.
TUJUAN
Agar penataan berkas rekam medis tampak rapi,
memudahkan pengambilan berkas rekam medis, dan
terjamin kelengkapan dankerahasiaannya.
KEBIJAKAN 1. Tata laksana penyimpanan berkas rekam medis

dilaksanakan oleh petugas ruang penyimpanan (filing).
2. Berkas rekam medis yang dikembalikan dari unit rekam
medis disimpan di ruang penyimpanan (filing) dengan
sistem penyimpanan terminal digit filing.
PROSEDUR 1. Simpan berkas rekam medis yang sudah lengkap di
rakpenyimpanan.
2. Rekam medis disimpan di filing dengan sistem
desentralisasimenggunakan sistem penjajaran angka
akhir atau Terminal Digit Filing.
3. Cari rak penyimpanan yang sesuai dengan angka
akhir berkasrekam medis yang akan di simpan.
Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak
penyimpanan dengan angka akhir 06 dan
kemudian urutkan dengan 2 angka tengah
yaitu 02 baru yang terakhir angka depannya
yaitu 16 letaknya antara 15 dan 17.
Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06.
4. Setelah ditemukan masukkan berkas rekam medis

secara rapidan benar.
5. Rekam medis pasien setelah 5 tahun dari
kedatangan pasienyang terakhir dinyatakan sebagai
rekam medis non aktif.
6. Sedangkan rekam medis non aktif disimpan di rak
inaktif.
UNIT TERKAIT 1. Ruang Penyimpanan (Filing).
2. Rekam Medis.
PENGISIAN RINGKASAN PULANG
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Ringkasan pulang adalah catatan keadaan pasien yang telah

mendapat pelayanan, perawatan, pengobatan, dan tindakan dicatat
dalam formulir ringkasan perawatan rekam medis pasien pulang
(Ringkasan Pulang) untuk keperluan follow up lebih lanjut yang
dibuat segera setelah pasien diperbolehkan pulang dari perawatan di
rumah sakit.
TUJUAN
1. Untuk menjadi kontinuitas pelayanan medis.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang mengirim dan konsultan.
KEBIJAKAN 1. Pengisian ringkasan pulang dilaksanakan oleh dokter penanggung

jawab pasien yang telah memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
2. Ringkasan pulang diisi pada saat pasien telah selesai diberikan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
PROSEDUR 1. Dokter penanggung jawab pasien/dokter yang merawat harus segera

mengisi ringkasan pulang setelah pasien diperbolehkan pulang atau
keluar rumah sakit.
2. Pembuatan ringkasan pulang pada dokumen rekam medis sesuai
dengan format yang tersedia, meliputi :
a. Identitas Pasien
b. Laporan ringkasan pasien sejak pasien masuk sampai keluar rumah
sakit, meliputi :
1) Riwayat Kesehatan
2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan Penunjang
4) Diagnosa Medik
5) Indikasi Rawat Inap
6) Diagnosa Akhir
7) Komorbiditas
8) Prosedur, Terapi, Tindakan
9) Obat Yang Diberikan
10) Obat Setelah Keluar Rumah Sakit
11) Status Kepulangan
12) Kondisi Kepulangan
13) Perintah Waktu Pulang
14) Edukasi Penyuluhan Kesehatan Yang Sudah Diberikan
c. Tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat
d. Tanda tangan keluarga pasien.
3. Setiap isian formulir ringkasan pulang diisi dengan tulisan yang jelas
dan terbaca.
4. Pengisian menggunakan bolpoin warna hitam.
5. Hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan ditulis dalam kolom
pemeriksaan penunjang, tidak diperbolehkan diisi dengan kata
“TERLAMPIR”.
6. Setelah selesai diisi, formulir ringkasan pulang lembar pertama untuk
dokumen rekam medis, lembar kedua untuk pasien, lembar ketiga
untuk penjamin, lembar keempat untuk praktisi kesehtan yang
merujuk.
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis.

2. Pendaftaran.
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
4. Unit Pelayanan.
PELAPORAN REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan unit rekam
medis yang meliputi mencatat, menyusun dan menyampaikan
data dan informasi serta kegiatan/data yang terekam di unit
rekam medis kepada pihak internal maupun eksternal yang
terkait.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah untuk proses pelaporan data.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana pelaporan data dilaksanakan oleh petugas

rekam medis
2. Pelaporan data dilaksanakan sesuai dengan pelaporan data
internal maupun pelaporan data eksternal rumah sakit.
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis mengolah data rawat jalan maupun

rawat inap sesuai dengan prosedur pemrosesan dan
pengolahan data, kemudian data di input ke dalam
pelaporan data.
2. Pelaporan data dalam rekam medis meliputi pelaporan data
internal maupun pelaporan data eksternal.
3. Petugas rekam medis mencetak/print data yang sudah
diinput.
4. Kepala unit rekam medis menerima, memeriksa, dan
menandatangani hasil pelaporan.
5. Petugas rekam medis menyiapkan laporan untuk
diserahkan/dilaporkan kepada unit internal maupun
eksternal Rumah Sakit.
UNIT TERKAIT
Rekam Medis.
PENDAFTARAN PASIEN IGD
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
RSU PKU Muhammadiyah
Sragen
PENGERTIAN Sebagai suatu proses penerimaan pasien di Instalasi Gawat

Darurat untuk dapat diterima berobat di Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Sragen.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah untuk proses regristrasi di

Instalasi Gawat Darurat.
KEBIJAKAN 1. Pelaksanaan pendaftaran pasien di IGD dilaksanakan

oleh petugas pendaftaran IGD.
2. Pasien yang mendaftar di IGD adalah pasien dengan
kondisi gawat darurat.
PROSEDUR 1. Pasien datang ke IGD keluarga pasien mendaftar ke

pendaftaran IGD.
2. Petugas pendaftaran menanyakan kepada keluarga
pasien, pasien tersebut pasien baru atau pasien lama,
kemudian petugas pendaftaran melakukan pengecekan
data ke SIMRS.
3. Prosedur pendaftaran pasien baru:
a. Petugas pendaftaran menginput data pasien ke SIMRS
b. Petugas pendaftaran membuatkan nomor rekam medis.
c. Petugas pendaftaran membuatkan kartu identitas
berobat yang diserahkan ke keluarga pasien untuk
dibawa setiap kali pasien datang berobat.
d. Untuk pasien BPJS dibuatkan SEP.
e. Petugas pendaftaran memberikan informasi mengenai
hak dan kewajiban pasien, kemudian keluarga pasien
dipersilahkan kembali mendampingi pasien.
f. Merakit dokumen rekam medis pasien untuk pasien
baru, kemudian diserahkan ke unit pelayanan.
4. Prosedur pendaftaran pasien lama :
a. Petugas pendaftaran menginput data pasien ke
SIMRS.
b. Untuk pasien BPJS dibuatkan SEP.
c. Petugas pendaftaran memberikan informasi mengenai
hak dan kewajiban pasien, kemudian keluarga pasien
dipersilahkan kembali mendampingi pasien.
d. Petugas pendaftaran membuat tracer untuk mencari
dokumen rekam medis pasien lama yang diserahkan
ke petugas filing, kemudian petugas filing mencarikan
dokumen rekam medis pasien.
e. Petugas filing melakukan distribusi dokumen rekam
medis ke unit pelayanan.
5. Prosedur pendaftaran pasien yang tidak sadar dan tidak
ada keluarga yang mendampingi dan belum diketahui
identitasnya:
a. Petugas pendaftaran membuatkan nomor rekam medis.
b. Petugas pendaftaran memberikan nama pasien dengan
nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan
Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial
petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang
diidentifikasi.
d. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).
2. Filing.
3. Unit Pelayanan.
PENDAFTARAN PASIEN ONLINE
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Proses pelayanan pendaftaran bagi pasien melalui online

(Whatsapp/ SMS).
TUJUAN Tujuan pendaftaran pasien secara online adalah mengurangi
jumlah antrian pasien dan efisiensi waktu di RSU PKU
Muhammadiyah Sragen.
KEBIJAKAN
1. Pendaftaran pasien secara online dilaksanakan oleh petugas
pendaftaran rawat jalan.
2. Pasien yang mendaftar secara online adalah pasien rawat
jalan yang akan memeriksakan kesehatan di poliklinik.
PROSEDUR 1. Pendaftaran dilakukan minimal H-7 s/d H-1 (Apabila

Kuota masih tersedia).
2. Pendaftaran di mulai pukul 07.00 s/d 17.00 WIB.
3. Mengirim pesan dengan format :
#Nomor rekam medis untuk pasien lama (untuk pasien
baru mengirimkan foto identitas lengkap pasien meliputi
KTP/BPJS atau nama lengkap, alamat lengkap serta
tanggal lahir)
#Nama Pasien
#Tanggal Rencana Periksa/Kontrol
#Poliklinik Tujuan
#Nama Dokter
#Poliklinik Pagi/Sore
#Umum (untuk pasien umum)
#BPJS (untuk pasien BPJS)
4. Khusus online lewat whatsapp ditambahkan foto surat
kontrol yang masih berlaku.
5. Pasien akan menerima konfirmasi pendaftaran rawat jalan
meliputi waktu pelayanan, nama dokter dan poliklinik,
nomor antrian.
6. Pada hari kunjungan :
a. Pasien Umum : Langsung konfirmasi kedatangan ke
bagian pendaftaran rawat jalan.
b. Pasien dengan jaminan (BPJS/Jasa Raharja) :
melakukan verifikasi di pendaftaran rawat jalan beserta
membawa persyaratan yang sudah ditentukan.
UNIT TERKAIT
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
2. Filing.
3. Rekam Medis.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Proses pelayanan pendaftaran bagi pasien yang memerlukan

pelayanan kesehatan rawat jalan di Rumah Sakit Umum
TUJUAN Tujuan pendaftaran pasien rawat jalan adalah sebagai acuan

penerapan langkah- langkah pendaftaran pasien rawat jalan.
KEBIJAKAN 1. Pelaksana pendaftaran pasien rawat jalan adalah petugas

pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Pasien rawat jalan adalah pasien yang akan melakukan
pemeriksaan kesehatan di poliklinik.
PROSEDUR 1. Pasien datang ke Rumah Sakit Umum PKU

Muhammadiyah Sragen.
2. Petugas security mengarahkan pasien atau keluarga pasien
dengan menanyakan keperluan pasien (periksa dokter
siapa?) guna menentukan nomer antrian yang akan
diberikan ke pasien.
3. Ketika nomor antrian sudah diberikan maka security akan
mengarahkan untuk menunggu diruang tunggu sambil
menunggu nomor antrian dipanggil.
4. Petugas pendaftaran rawat jalan memanggil pasien sesuai
nomor antrian.
5. Petugas pendaftaran rawat jalan menanyakan ”Apakah
sudah pernah berobat sebelumnya ke rumah sakit,” jika
jawaban pasien sudah pernah dan menunjukkan kartu
idetintas berobat maka pasien didaftar sebagai pasien lama,
dengan prosedur sebagai berikut :
a. Jika pasien adalah pasien lama dan pasien BPJS,
Petugas pendaftaran rawat jalan menanyakan identitas
pasien (KTP/SIM/BPJS dll), surat kontrol, poli yang
dituju dan dokter yang memeriksa.
b. Petugas pendaftaran rawat jalan menginput data di SIM-
RS sesuai nomor rekam medis pasien, dan melakukan
verifikasi SEP.
c. Petugas pendaftaran rawat jalan memintakan tanda
tangan kepada pasien dilembar SEP yang sudah tersedia.
d. Jika pasien sudah terdaftar secara otomatis mendapatkan
nomor urutan dipoliklinik yang dituju.
e. Petugas filing mengambilkan rekam medis pasien.
Dokumen rekam medis yang sudah siap untuk
didistribusikan ke poliklinik diserahkan ke perawat jaga
masing- masing.
6. Jika pasien adalah pasien baru dan BPJS, maka :
a. Petugas pendaftaran rawat jalan menanyakan identitas
pasien (KTP/SIM/BPJS dll) kemudian diinputkan di
SIM-RS, dicetakkan barcode dan dibuatkan kartu
identitas berobat pasien serta menyampaikan untuk
membawa setiap kali periksa
b. Petugas pendaftaran rawat jalan menanyakan poliklinik
apa dan jika pasien atau keluarga tidak tahu harus ke
poliklinik mana maka petugas pendaftaran dapat
membantu untuk mengarahkan sesuai dengan keluhan
pasien.
c. Petugas pendaftaran rawat jalan menginput data di SIM-
RS sesuai nomor rekam medis pasien, dan melakukan
verifikasi SEP.
d. Petugas pendaftaran rawat jalan memintakan tanda
tangan kepada pasien dilembar SEP yang sudah tersedia.
e. Jika pasien sudah terdaftar secara otomatis mendapatkan
nomor urutan dipoliklinik yang dituju.
f. Petugas filing mengambilkan dokumen rekam medis
pasien.
g. Dokumen rekam medis rawat jalan yang sudah siap
untuk didistribusikan ke poliklinik diserahkan ke
perawat jaga masing- masing.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
2. Filing.
3. Poliklinik.
4. Rekam Medis.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter
yang memeriksa, baik yang masuk melalui rawat jalan dan
IGD, untuk observasi dan atau mendapatkan tindakan medis
lebih lanjut sehingga perlu dirawat.
TUJUAN 1. Memberikan pelayanan pendaftaran bagi pasien yang akan

masuk ruang perawatan.
2. Mengetahui jumlah pasien yang masuk ruang perawatan.
KEBIJAKAN Pelaksanaan pendafataran pasien rawat inap dilaksanakan oleh
petugas pendaftaran pasien rawat jalan atau pendaftaran
pasien igd atas anjuran dari dokter igd atau dokter poliklinik
dan atas persetujuan keluarga pasien.
PROSEDUR 1. Dokter menganjurkan pasien untuk rawat inap.

2. Atas persetujuan pasien/keluarga, perawat mengarahkan
keluarga/ penanggung jawab pasien untuk mendaftarkan
pasien rawat inap ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Inap.
3. Untuk pasien yang masuk melalui IGD/ Rawat Jalan,
petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
menanyakan kartu berobat pasien (pasien lama) atau
identitas pasien dengan lengkap (pasien baru).
4. Petugas TPPRI menjelaskan status bayar pasien, apakah
pasien umum, bpjs atau menggunakan asuransi lain.
a. Untuk Pasien Umum :
1) Petugas TPPRI menjelaskan tarif kelas rawat inap
secara jelas kepada pasien/ keluarga pasien untuk
penempatan ruang perawatan.
2) Petugas TPPRI menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga selama dalam
perawatan.
3) Petugas TPPRI mengisi formulir Persetujuan Rawat
Inap.
b. Untuk Pasien Peserta BPJS/JKN :
1) Menanyakan kartu peserta BPJS/JKN yang dimiliki
pasien.
2) Melihat masa aktif kartu BPJS/JKN.
3) Bila syarat administrasi belum lengkap, keluarga
pasien diberi waktu maksimal 3 x 24 Jam (khusus
pasien Jasa Raharja dan BPJS Kesehatan yang
bermasalah) untuk memenuhi persyaratannya
(selama pasien dirawat), jika tidak dipenuhi maka
dianggap pasien umum.
4) Beritahu keluarga pasien tentang kamar yang akan
ditempati oleh pasien sesuai dengan hak kelas.
5) Bila pasien meminta untuk naik kelas perawatan
(kecuali JAMKESMAS/PBI), diberikan ”Surat
Permintaan Naik Kelas Perawatan” untuk diisi dan
ditanda tangani oleh pasien/ keluarga pasien.
6) Petugas TPPRI mencetak Surat Elegibilitas Peserta
BPJS/JKN sebagai jaminan keabsahan pelayanan.
5. Seluruh berkas rawat inap yang sudah selesai diisi
diberikan ke IGD.
6. Perawat IGD menginformasikan ke bangsal rawat inap
mengenai kamar yang akan digunakan pasien guna
mempersiapkan segala kelengkapan dan fasilitasnya.
7. Perawat bangsal mempersiapkan ruangan pasien baru.
8. Setelah bangsal rawat inap siap, perawat memberitahukan
kepada petugas IGD bahwa ruangan telah siap digunakan
untuk ditempati.
9. Perawat IGD mengantarkan pasien ke bangsal rawat inap.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI).
2. IGD.
3. Bangsal.
4. Rekam Medis.
PEMBERIAN NOMOR FORMULIR REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Proses pemberian angka atau nomor pada formulir rekam

medis bertujuan untuk memudahkan proses kearsipan.
TUJUAN Tujuan pemberian nomor formulir rekam medis adalah untuk

memberikan identitas formulir rekam medis baru dan formulir
rekam medis lama serta untuk mempermudah kearsipan
formulir rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Setiap formulir rekam medis diberikan nomor formulir.

2. Tatalaksana pemberi nomor formulir rekam medis adalah
unit rekam medis.
PROSEDUR 1. Unit rekam medis bersama Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dan Direktur Rumah Sakit menetapkan formulir
rekam medis yang digunakan.
2. Memberikan nomor formulir rekam medis sesuai dengan
Peraturan Direktur Utama tentang Paduan Penomoran
Berkas Rekam Medis.
3. Unit rekam medis berkoordinasi dengan bagian logistik
umum.
4. Unit logistik umum mencetak formulir rekam medis sesuai
dengan yang dibutuhkan.
2. Pendaftaran.
PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pemberian nomor pada berkas rekam medis baru dengan

sistem penomoran Unit Numbering Sistem yaitu pemberian
satu nomor rekam medis kepada pasien baru yang berobat ke
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Sragen baik untuk
pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
TUJUAN Tujuan penomoran berkas rekam medis adalah memudahkan

pencarian kembali berkas rekam medis pasien yang telah
berobat ke Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Sragen
dan memberikan kartu berobat pasien yang tercantum nama
dan nomor rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Pelaksana penomoran berkas rekam medis adalah petugas

pendaftaran.
2. Setiap pasien baru mendapatkan satu nomor rekam medis
yang digunakan untuk kunjungan selanjutnya.
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengecek pada SIMRS nomor rekam

medis yang belum digunakan untuk digunakan pada
pasien baru.
2. Petugas pendaftaram menginput data pasien baru yang
berobat ke Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Sragen pada SIMRS, sehingga pasien mendapatkan nomor
rekam medis baru yang akan di pakai oleh pasien seumur
hidup termasuk untuk bayi yang lahir di Rumah Sakit
Umum PKU Muhammadiyah Sragen.
3. Petugas pendaftaran mengecek di SIMRS apakah nomor
rekam medis dan nama pasien baru tersebut sudah masuk
pada SIMRS.
4. Petugas pendaftaran menuliskan nomor rekam medis dan
data pasien antara lain : nama, tangal lahir/umur, alamat
lengkap sesuai KTP/KK pada kartu berobat pasien.
5. Petugas pendaftaran menuliskan nomor rekam medis dan
data pasien antara lain : nama, tanggal lahir/umur, alamat
lengkap sesuai KTP/KK pada buku pendaftaran pasien.
6. Petugas pendaftaran menyerahkan kartu yang sudah diisi
data pasien kepada pasien atau keluarga pasien.
7. Petugas pendaftaran menjelaskan kepada pasien atau
keluarga pasien untuk selalu membawa kartu berobat
tersebut setiap kali akan berobat ke Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Sragen dan mengucapkan terima
kasih.
8. Petugas pendaftaran mencetak label identitas pasien yang
ditempelkan pada dokumen rekam medis pasien.
9. Petugas pendaftaran menuliskan nomor rekam medis
pasien pada dokumen rekam medis.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI).
3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).
4. Rekam Medis.
KOREKSI PENULISAN DALAM PENGISIAN REKAM
MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen Halaman
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
014/SPO/RSU-PKUM/X/2022 1/2
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Koreksi merupakan pembetulan, perbaikan, atau pemeriksaan.

Koreksi dalam rekam medis dapat diartikan melakukan
pembetulan pada pencatatan yang salah dengan menggunakan
kaidah koreksi yang benar.
TUJUAN 1. Meningkatkan ketertiban Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dalam pengisian dokumen rekam medis.
2. Mengurangi kesalahan dalam penulisan dokumen rekam
medis.
3. Ketepatan pengisian dokumen rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis dilakukan
apabila terdapat kesalahan penulisan dalam rekam medis.
PROSEDUR 1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengisi dokumen
rekam medis pasien setelah melakukan pelayanan kepada
pasien.
2. Apabila Profesional Pemberi Asuhan (PPA) melakukan
kesalahan penulisan dokumen rekam medis maka
dilakukan koreksi penulisan dokumen rekam medis.
3. Koreksi dokumen rekam medis dilakukan dengan cara:
a. Pencoretan satu kali tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan.
b. Diberikan paraf oleh dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu.
c. Diberikan tanggal dilaksanakannya pencoretan oleh
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu.
KODE PROSEDUR/TINDAKAN MENGGUNAKAN
ICD-9-CM-CLASSSIFCATION OF PROCEDURES
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Tata cara petugas rekam medis dalam memberikan pelayanan

administrasi yaitu memberikan kode tindakan dengan
menggunakan ICD-9 CM.
TUJUAN
Menentukan tindakan atau prosedur sesuai dengan ICD 9 CM.
KEBIJAKAN 1. Pelaksana pemberian kode prosedur/tindakan adalah

petugas koding yang berada di unit rekam medis.
2. Pengkodean prosedur/tindakan dilaksanakan pada berkas
rekam medis yang sudah di assembling.
3. Pengkodean prosedur/tindakan dilakukan pada berkas
rekam medis rawat inap maupun rawat jalan.
PROSEDUR 1. Koding tindakan rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Petugas koding memeriksa tindakan yang ditulis
dokter pada formulir ringkasan pulang.
b. Jika tindakan tidak terbaca maka petugas koding dapat
menanyakan pada perawat atau dokter yang
pemeriksa.
c. Petugas koding menentukan lead term (kata kunci)
dari tindakan tersebut dalam buku bantu dan ICD 9
CM.
d. Petugas koding memastikan lagi apakah tindakan
tersebut tepat.
e. Petugas koding menuliskan kode prosedur/tindakan
pada berkas rekam medis pasien, sedangkan untuk
pasien BPJS selanjutnya petugas koding dapat
memasukkan kode prosedur/tindakan dalam software
INACBG’s (E-Klaim).
2. Koding tindakan rawat inap adalah sebagai berikut:
a. Petugas koding menerima berkas rekam medis
lengkap dari bagian assembling.
b. Petugas koding memeriksa tindakan yang ditulis
dokter pada ringkasan pulang pasien.
c. Petugas koding merujuk pada lembar laporan operasi
atau persetujuan operatif dan menanyakan kepada
perawat atau dokter DPJP jika tindakan tidak terbaca.
d. Petugas koding menentukan lead term (kata kunci)
dari tindakan tersebut dalam buku bantu dan ICD 9
CM.
e. Petugas koding memastikan lagi apakah tindakan
tersebut tepat.
f. Petugas koding menuliskan kode prosedur/tindakan
pada berkas rekam medis pasien, sedangkan untuk
pasien BPJS selanjutnya petugas koding mengisikan
kode prosedur/tindakan pada software INACBG’s (E-
Klaim).
UNIT TERKAIT Rekam Medis.

PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Simbol merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada

sampul berkas rekam medis, sedangkan singkatan merupakan
rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan didalam rekam medis.
TUJUAN 1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar
berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang
mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya
alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk
membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas
yang lain.
4. Mempermudah dan memperjelas serta mempersingkat
maksud dari tulisan atau diagnosis.
KEBIJAKAN Tatalaksana penggunaan simbol/singkatan adalah seluruh
petugas di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Sragen.
PROSEDUR 1. Simbol yang digunakan di RSU PKU Muhammadiyah

Sragen antara lain :
WARN
NO SIMBOL ARTI SIMBOL
A
1. ♂ Hitam Laki – laki
2. ♀ Hitam Perempuan
3. ———— Merah Denyut nadi

4. ———— Biru Suhu
+ Hitam Meninggal
5.
6. # Hitam Fraktur
7. Merah Tranfusi
8. B20 Hitam HIV / AIDS
9. ↑ Hitam Naik
10. ↓ Hitam Turun
 Sudah
11. Hitam dikerjakan /
sesuai dengan
12. ٨ Hitam Tensi
Nama pasien
NAMA SAMA Biru
13. sama
RISIKO JATUH Kuning Risiko Pasien

14. Jatuh
15. Merah Pasien Alergi

ALERGI
▬ Hitam Tidak ada/Tidak
16. ▬ ditemukan
2. Singkatan yang digunakan di RSU PKU Muhammadiyah

Sragen antara lain :
NO SINGKATAN KEPANJANGAN
1 TPP Tempat Pendaftaran Pasien
2 PR Pubic Relation
3 A/R Analysing / Reporting
4 UNS Unit Numbering System
5 TDF Terminal Digit Filing
6 MF Misfile
7 DF Delenquent File
8 KIB Kartu Identitas Berobat
9 KIUP Kartu Indeks Utama Pasien

10 KLB Kejadian Luar Biasa
11 KDRS Kewaspadaan Dini Rumah Sakit
12 SH Sensus Harian
International Classification Of
13 ICD 10
Diseases 10 Rev.
International Classification Of
14 ICD 9 CM
Diseases 9 Clinical Modification
International Classification
15 ICOPIM
Prosedures In Medicines
16 IC Informed Consent
Angka Ketidak Lengkapan

17 KLPCM
Pengisian Catatan Medik
18 HIM Health Information Management
19 Litbang Penelitian Dan Pengembangan
Rekam Medik Dan Informatika

20 RMIK
Kesehatan
21 QA Quality Assurance
22 TQM Total Quality Management
23 MMT Manajemen Mutu Terpadu
24 GKMRM Gugus Kendali Mutu Rekam Medis
Perhimpunan Profesional Rekam

25 PORMIKI
Medik Dan Informatika Kesehatan
International Federation On Health

26 IFRHO
Records Organizations
27 EMR Elektronic Medical Record
28 SIRS Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem Informasi Manajemen

29 SIMRS
Rumah Sakit
30 IT Information Technology
31 VeR Visum et Repertum
32 ASKES Asuransi Kesehatan
Jaring Pengaman Sosial Bidang

33 JPSBK
Kesehatan
34 Jamsostek Jaminan Sosial Tenaga Kerja
35 jamkesmas Jaminan Kesehatan Masyarakat
36 ASTEK Asuransi Tenaga Kerja
37 INOS Infeksi Nosokomial
38 IPP Instalasi Pemeriksaan Penunjang
39 IGD Instalasi Gawat Darurat
40 IRJA Instalasi Rawat Jalan
41 IRNA Instalasi Rawat Inap
42 IBS Instalasi Bedah Sentral
43 ICU Intensive Care Unit
44 PICU Perinatal Intensive Care Unit
45 NICU Neonatal Intensive Care Unit
46 WHO World Health Organization
47 SMF Staf Medis Fungsional
48 PERAI Persatuan Rumah Sakit Indonesia
Direktur Jendral Pelayanan

49 Dirjen Yankes
Kesehatan
50 Yanmed Pelayanan Medis
51 HCU Hight Care Unit
Badan Penyelenggara Jaminan

52 BPJS
Kesehatan

2. Laboratorium.
3. Radiologi.
4. HCU.
5. IGD.
6. Manajemen Rumah Sakit.
7. Unit Pelayanan.
KODE DIAGNOSIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
Sragen
dr. INDRA AGUS

SETYAWAN
PENGERTIAN Koding adalah membuat kode atas diagnosis penyakit

berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku yaitu buku “
international Clasification of disease” (ICD X).
TUJUAN Adanya standarisasi penggunaan istilah yang seragam atau
kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan
penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana pengkodean diagnosis adalah petugas
koding yang berada di unit rekam medis.
2. Seluruh berkas rekam medis yang telah di assembling
selanjutnya dilakukan pengkodean diagnosis.
3. Pengkodean diagnosis dilakukan pada formulir
ringkasan pulang, sedangkan untuk pasien BPJS
pengkodean diagnosis juga dilakukan di software
PROSEDUR 1. Petugas koding menentukan diagnosa yang akan dikode
(lead term).
2. Petugas koding menggunakan buku ICD X sebagai
kamus petunjuk .
3. Petugas koding menggunakan buku ICD volume III
untuk menemukan istilah atau diagnosa yang dicari,
kemudian merujuk ke ICD X volume I.
4. Petugas koding membaca dan ikuti petunjuk tanda
baca yang tretera di diagnosa yang mempengaruhi
perawatan.
5. Petugas koding memberi nomer kode ICD X untuk
semua diagnosa yang mempengaruhi perawatan.
6. Petugas koding mencantumkan kode secara benar yaitu
dimulai dari diagnosa utama.
7. Petugas koding menggunakan buku volume 1 (tabular
list) untuk memeriksa kebenaran nomer kode yang
dipilih.
8. Petugas koding melakukan entry kode diagnosa ke
dalam ringkasan pulang, sedangkan untuk pasien BPJS
entry kode diagnosa juga dilakukan pada software
UNIT TERKAIT Rekam Medis.
MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Monitoring dan evaluasi pengisian berkas rekam medis adalah

proses penilaian apakah berkas rekam medis yang telah
kembali ke Unit Rekam Medis sudah di isi dengan lengkap
oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di RSU PKU Muhammadiyah
Sragen.
TUJUAN 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
2. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas yang terkait.
KEBIJAKAN 1. Pelaksana monitoring dan evaluasi pengisian berkas
rekam medis adalah petugas rekam medis.
2. Monitoring dan evaluasi berkas rekam medis dilakukan
pada berkas rekam medis dari unit pelayanan yang telah
dikembalikan ke unit rekam medis.
3. Monitoring dan evaluasi berkas rekam medis
dilaksanakan setiap 3 bulan.
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis pasien pulang harus diantar oleh
1x24 Jam setelah pasien dinyatakan pulang.
2. Petugas pelayanan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medis lalu mencatat pada buku ekspedisi sebelum
dikembalikan ke unit rekam medis.
3. Petugas rekam medis memeriksa kembali kelengkapan
rekam medis yang dikembalikan dari unit pelayanan
sebelum menandatangani buku ekspedisi.
4. Adapun pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas rekam
medis adalah memeriksa kelengkapan pengisian mulai
dari identifikasi pasien, pelaporan penting, autentifikasi,
dan pendokumentasian.
5. Bila pengisian berkas rekam medis belum lengkap, dicatat
pada buku ekspedisi yang belum lengkap dan rekam
medis tersebut dikembalikan ke dokter / perawat yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
6. Petugas rekam medis mencatat tanggal pengiriman/
pengembalian.
7. Petugas rekam medis memberikan tanda “√” pada
lembaran monitoring kelengkapan rekam medis RSU
PKU Muhammadiyah Sragen untuk berkas rekam medis
yang sudah benar- benar lengkap.
2. Unit Pelayanan.
PENGISIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan

kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas
rekam medis secara lengkap, benar, dan tepat waktu.
Tujuan pengisian rekam medis adalah untuk mengatur tugas
TUJUAN
dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana pengisian berkas rekam medis adalah dokter,

perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Pengisian berkas rekam medis dilakukan setelah
memeriksa pasien atau paling lambat dalam waktu 1 x 24
jam.
PROSEDUR A. DOKTER
1. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan
terapi didalam dokumen rekam medis langsung setelah
memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam.
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis
pada hari yang sama pada berkas rekam medis.
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya.
4. Melakukan koreksi kembali data medis, kemudian
mencantumkan tanda tangan dan nama terang setelah
pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan
mengisi Ringkasan Pulang dengan lengkap.
5. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab
kematian baik pada formulir kematian maupun pada
berkas rekam medis pasien.
6. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca.
7. Penulisan diagnosis utama harus menggunakan huruf
cetak.
8. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan
kelengkapan identitas pasien.
B. PERAWAT
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien :
a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan
dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah
dibaca.
b. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
terang perawat yang memberikan tindakan atau
pelayanan kepada pasien.
2. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
tiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya.
3. Melihat apakah Ringkasan Pulang sudah terisi atau
belum, apabila belum segera memintakan ke dokter
yang bersangkutan/yang merawat pasien.
4. Bertanggungjawab terhadap pengisian dan
kelengkapan dokumen rekam medis.
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam
medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah
terisi dengan lengkap.
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1. Menyertakan data penunjang kedalam dokumen rekam
medis.
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan
jelas, benar dan mudah dibaca.
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang member pelayanan atau tindakan.
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data
penunjang.
D. Petugas Rekam Medis
1. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map
rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung
jawabnya.
3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf
cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah
dibaca atau dapat digantikan dengan menempelkan
label identitas pasien.
4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen
rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya.
5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis
dan menjaga kerahasiaannya.
1. Rekam Medis.
UNIT TERKAIT
2. Unit Pelayanan.
3. Pendaftaran.
PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI
AKSES/PENGGUNAAN TIDAK SAH
PKU MUHAMMADIYAH
SRAGEN

STANDART
PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaanya.
TUJUAN Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila diminta pasien atau untuk
keperluan lainnya.
KEBIJAKAN 1. Perlindungan rekam medis dilaksanakan oleh seluruh
petugas di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Sragen.
2. Perlindungan rekam medis dilakukan apabila berkas rekam
medis dipinjam oleh pihak internal maupun pihak eksternal
rumah sakit.
3. Perlindungan rekam medis dilakukan untuk mencegah
kehilangan, kerusakan dan perlindungan data pada berkas
rekam medis.
PROSEDUR 1. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam status rekam medis.
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam
medis.
c. Petugas meletakkan tracer pada tempat map Rekam
Medis yang diambil.
d. Waktu peminjaman 1 x 24 Jam.
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar dari
Rumah Sakit.
2. Pihak Eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis
dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
atas perintah pengadilan.
3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4) Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan
audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.
b. Petugas Rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis.
c. Peminjaman hanya pada lingkungan Rumah Sakit tidak
boleh dibawa ke luar Rumah Sakit.
d. Peminjaman selama jam kerja.
2. Pendaftaran.
3. Filing.
4. Bangsal.
5. Poliklinik.
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
Sragen
PENGERTIAN Kegiatan penghancuran fisik berkas rekam medis yang

telahberakhir fungsi dan nilai gunanya, yang sudah melalui
proses retensi dan scanner.
TUJUAN 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin
bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempatpenyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai
guna tinggi, serta mengurangi yang tidak bernilai guna.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana pemusnahan berkas rekam medis dilakukan
oleh tim pemusnahan berkas rekam medis.
2. Pemusnahan berkas rekam medis dilakuakan pada
berkas rekam medis yang telah disimpan selama 5
tahun di ruang penyimpanan (filing) dan disimpan
selama 2 tahun pada rak inaktif.
3. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah
berkas rekam medis yang telah dilakukan penilaian
guna.
PROSEDUR 1. Membentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis,
dengan Keputusan Direktur Utama Rumah sakit Umum
2. Membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis.
3. Membuat laporan tentang perencanaan pemusnahan
berkas rekammedis.
4. Mengirim laporan dan undangan acara pemusnahan
berkas rekammedis kepada :
a) Arsip Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Sragen.
b) Pihak ketiga (CV Berdijaya).
UNIT TERKAIT
1. Rekam Medis.
2. Pendaftaran.
3. Filing.
RETENSI BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Kegiatan pengurangan berkas rekam medis yang sudah in

aktif (kunjungan terakhir 5 tahun yang lalu saat dilakukan
retensi).
TUJUAN 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
KEBIJAKAN 1. Pelaksanaan retensi dilakukan oleh petugas bagian filing.
2. Berkas rekam medis yang di retensi yaitu berkas rekam
medis yang sudah disimpan selama 5 tahun pada unit
penyimpanan (filing).
PROSEDUR 1. Menyiapkan berkas rekam medis.
2. Mengambil berkas rekam medis yang sudah in aktif
(terakhir berobat 5 tahun saat dilakukan retensi, misal
retensi tahun 2022 berarti berkas yang in aktif adalah tahun
2017 ke bawah) dari rak penyimpanan.
3. Periksa kembali dengan cara melihat isi berkas dan baca
tahun terakhir berobat untuk meyakinkan kebenaran
berkas rekam medis tersebut sudah in aktif.
4. Kumpulkan semua berkas rekam medis in aktif.
5. Simpan berkas rekam medis in aktif ke rak in aktif.
UNIT TERKAIT
1. Rekam Medis.
2. Filing.
PENAMAAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN 023SPO/RSU-PKUM/X/2022 1/2
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
Sragen
PENGERTIAN Penamaan berkas rekam medis adalah memberikan

identitas kepada seorang pasien yang berobat di rumah
sakit.
TUJUAN Membedakan identitas antara pasien satu dengan pasien
lainnya sehingga mempermudah/memperlancar dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat di rumah sakit.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana penamaan berkas rekam medis dilakukan
oleh petugas pendaftaran.
2. Penamaan berkas rekam medis dilakukan pada saat
pasien datang pertama kali ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
PROSEDUR 1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari dua suku kata atau
lebih.
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang
masih berlaku.
3. Penulisan nama ditulis mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman
titel/jabatan/gelar, kecuali jika dalam
KTP/SIM/PASPOR titel/jabatan/gelar dicantumkan.
5. TN (tuan), Sdr (Saudara), NN (Nona) dan NY (nyonya)
apabila sudah menikah. Penulisan dicantumkan didepan
nama pasien.
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka
penulisan namanya harus sesuai dengan paspor yang
berlaku di indonesia.
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang
belum mempunyai nama, maka penulisanya namanya
adalah By Ny nama IBU (didepan nama orang tuanya).
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran.
2. Rekam Medis.
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
Sragen
PENGERTIAN Tata cara peminjaman dokumen rekam medis untuk

keperluan tertentu yang diatur sesuai ketentuan yang
berlaku, agar terjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut dan
aman.
TUJUAN Agar tertib administrasi pelaksanaan peminjaman rekam
medis sesuai dengan ketentuan.
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana peminjaman berkas rekam medis dilakukan
dengan sepengetahuan petugas filing.
2. Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan
menggunakan tracer dan mengisi buku peminjaman
berkas rekam medis di ruang penyimpanan (filing).
PROSEDUR Dokumen Rekam Medis adalah milik rumah sakit,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya. Untuk melindungi kerahasiaan
tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut:
A. Peminjaman untuk asuransi, jasa raharja, Visum et
Repertum :
1. Bagi pasien/instansi yang akan mengurus jasa
raharja/asuransi, maka diharuskan mengajukan
surat permohonan serta mengisi surat pernyataan
membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah sakit memberikan disposisi kepada
Sub Bagian Rekam Medis untuk ditindak lanjuti.
3. Petugas rekam medis kemudian meminjam
dokumen rekam medis yang dimaksud diruang
penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku
pinjaman serta buku ekspedisi peminjaman
dokumen.
4. Pengambilan dokumen adalah dengan
sepengetahuan petugas penyimpanan (filing),
dokumen yang diambil diganti dengan tracer yang
berisikan keterangan nomor register, berkas yang
diambil, tanggal pengambilan, nama peminjam
serta keperluan.
B. Peminjaman untuk pelayanan kesehatan :
1. Peminjaman untuk pelayanan baik rawat jalan
maupun rawat inap baik IGD tidak perlu
menggunakan surat permohonan/surat kuasa,
tetapi cukup dengan menggunakan buku
peminjaman.
2. Pada tempat dokumen yang diambil, perlu
diganti dengan tracer yang diisikan di buku
register peminjaman.
3. Apabila pasien telah pulang, berkas rekam medis
dikembalikan pada tempat semula dan di buku
register ditulis tanggal pengembalian.
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran.
2. Rekam Medis.
3. Filing.
4. Unit Pelayanan.
VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
STANDART PROSEDURE
OPERASIONAL
PENGERTIAN Visum et repertum yaitu suatu laporan tertulis dari dokter yang
telah disumpah tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada
barang bukti yang diperiksanya serta memuat kesimpulan dari
pemeriksaan tersebut guna kepentingan peradilan.
TUJUAN Sebagai acuan bagi dokter dalam pembuatan Visum et
Repertum (VeR).
KEBIJAKAN 1. Tatalaksana pembuatan Visum et Repertum dilakukan oleh
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2. Pengajuan pembuatan Visum et Repertum dilakukan pada
unit rekam medis.
PROSEDUR 1. Korban datang ke rumah sakit yang diantar oleh penyidik
kepolisian dan membawa Surat Permintaan Visum (SPV).
2. Dokter IGD meneliti SPV, setelah meneliti kebenaran surat,
petugas menulis tanggal, jam penerimaan, nama dan tanda
tangan.
3. Dilakukkan pemeriksaan dan pencatatan terhadap temuan
klinis dan di dokumentasikan dengan tabel yang berisi
nomor Visum et Repertum, nama, umur, pemeriksaan,
tanggal dan waktu.
4. Korban yang memerlukan perawatan dan pengobatan
dilayani sesuai dengan standar pelayanan medis di Rumah
Sakit.
5. Hasil data yang didapatkan dari korban di catat di formulir
visum et repertum yang telah disiapkan. Hasil yang sudah
dibuat di tanda tangani oleh dokter yang membuat.
6. Sedangkan jika korban tidak membawa SPV maka hanya
akan dibuatkan Surat Keterangan Dokter atau hanya
dibuatkan Rekam Medis forensik jika diduga terkait kasus
pidana.
7. Jika SPV datang menyusul dan pada tanggal yang sama
dengan pemeriksaan pertama maka hasil rekam medis awal
masih bisa berlaku.
8. Jika SPV datang menyusul dengan tanggal yang berbeda
dari tanggal rekam medis awal, maka dilakukkan
pemeriksaan ulang, dan hasil rekam medis awal
ditambahkan sebagai keterangan di Visum et Repertum.
UNIT TERKAIT 1. IGD.
2. Perawat.
3. HCU.
4. Rekam Medis.
5. Filing.

Spo RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI

No. Dokumen Halaman

dr. INDRA AGUS SETYAWAN

PENGERTIAN Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti

KEBIJAKAN Seluruh data baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat

PROSEDUR 1. Rumah Sakit mempunyai sistem manajemen data yang

No. Dokumen Halaman

dr. INDRA AGUS SETYAWAN

PENGERTIAN Data adalah bahan baku informasi, didefinisikan sebagai

TUJUAN Sebagai acuan untuk mencegah ancaman terhadap sistem data

No. Dokumen Halaman

dr. INDRA AGUS SETYAWAN

PENGERTIAN Downtime Server Terencana adalah keadan Sistem Informasi

KEBIJAKAN 1. Tatalaksana downtime server dilaksanakan oleh Tim IT

PROSEDUR 1. Tim IT rumah sakit dan Vendor SIMRS membuat

No. Dokumen Halaman

dr. INDRA AGUS SETYAWAN

PROSEDUR 1. Berkas rekam medis pasien yang pulang dikirim dari

RM 01 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RM HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN &

RM 02 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RM 03 ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD

RM ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

RM.03.0 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN PASIEN

RM 04 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RM 05 KRITERIA MASUK DAN KELUAR HCU

RM 06 LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL

RM 07 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

RM ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL KEBIDANAN DAN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN HCU

RM ASSESMEN KEPERAWATAN SETELAH MASUK

RM ASSESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

RM ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN

SKORING PASIEN RESIKO JATUH PASIEN

ORIENTASI PELAYANAN DAN FASILITAS PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RM 12 LEMBAR OBSERVASI PASIEN