PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ACHMAD DARWIS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 445/ /xx

Berdasarkan Surat Pengguna anggran/kuasa pengguna anggran pada RSUD

dr.achmad darwis perihal pemeriksaan administratif pekerjaan Pemeliharaan
alat kantor dan RT RS ( Suku cadang Genset ) , kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : xx
NIP : xx
Jabatan : Pejabat Penerima

Yang berdasarkan keputusan pengguna Anggaran RSUD xxxxx tanggal 3 Januari

2019 Tetang Penunjukan Pejabat/ Panitia Pemeriksa hasil pekerjaan,

Bahwa sehubungan dengan paket pekerjaan Pemeliharaan alat kantor dan RT

RS ( Suku cadang Genset ) ,yang dilaksakan oleh xx sesuai dengan bukti
pemebelian pada tanggal xx dan setelah dilakukan pemeriksaan administratif ,
dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan administratif yang dilakukan meliputi :

No Jenis Dokumen Keterangan

ada Tidak keterangan
ada
1 Dokumen
program/penganggaran
a. dokumen pelaksanaan
anggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK
a. keputusan penggunaan
anggaran
3 Dokumen Perencanaan
Pengadaan
a. DED( khusus Kontruksi)
b. Rencana Anggaran Biaya
4 RUP/SIRUP
a. Print Out SIRUP (antara
lain berisi ID paket,
metode pemilihan , pagu
anggaran
5 Dokumen Persiapan Pengadaan
a. Kerangka acuan kerja (
 KAK)
b. Spesifikasi Teknis
c. Harga perkiraan sendiri
6 Dokumen Pemilihan Penyedia
a. Surat permintaan
pemilihan penyedia PPK
b. Surat pesanan
c. Riwayat paket pekerjaan
7 Dokumen serah terima hasil
pekerjaan
a. Surat permohonan
penyedia kepada PPK
untuk serah terima
b. Rekomendasi pengawas
c. Berita acara serah terima
(penyedia dengan PPK)
d. Sertifikat garansi ( untuk
barang kalo diperlukan)

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka dinyatakan bahwa administrasi yang

dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut telah lengkap dan sesuai
dengan paket pekerjaan

Demikianlah berita acara pemeriksaan administrative hasil pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya sebagai bahan pertimbangan bagi PA/KPA

PIHAK KESATU

Pejabat / Panitia Pemeriksa Hasil pekerjaan

No Nama Panitia Tanda Tangan

1 xx