KEBIDANAN
Diagnosa Masuk
RS : BB : Kg
Penyakit Utama : TB : Cm
Penyakit
Penyerta : : Tgl Masuk Rs :
Komplikasi : Tgl Keluar Rs :
Tindakan : Lama Hari Rawat :
Diagnosa Keluar
RS : Rujukan : YA/TIDAK
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal IGD
Maksimal 24 jam setelah
pasien dirawat dilakukan
Assessmen awal RI oleh DPJP
Assesmen ulang medis
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboraturium • Darah Lengkap (darah rutin + diffcount)
• Rapid Antigen
• Bleeding Time/ Clothing Time
• Gula Darah Sewaktu atas indikasi
• SGOT / SGPT atas indikasi
• Ureum/Creatinin atas indikasi
• HbsAg
• Siphilis
• Anti HIV
• Urine Lengkap atas indikasi
b. Pemeriksaan • Ro Thoraks dengan pelindung
Radiologi/
atas indikasi
Imaging
Elektromadik
c. Pemeriksaan • USG atas indikasi
Lain • CTG di Kamar Bersalin
• EKG atas indikasi
3. PEMBERI ASUHAN KEDOKTERAN
a. DPJP Dokter Spesialis Obgyn DPJP
b. Konsultasi Dokter Spesialis Anastesi Pre Operatif
Dokter Spesialis Penyakit Dalam atas indikasi
Dokter Spesialis Paru atas indikasi
Dokter Spesialis lain sesuai indikasi atas indikasi
4. RENCANA TINDAKAN
a. Edukasi dokter Penjelasan Diagnosa
Ket Harus
dilakukan
Bisa
dilakukan
bisa tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
( ) ( )