KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan arbortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1. Provinsi Banten
1
1. Kabupaten/Kotamadya Kota serang
2
1. Institusi RSUB
3
1. Lokasi kejadian ICU RSUD Banten
4

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2. Nama Ny. SARNI
1
2. NIK/RM 084287
2
2. Alamat Pasien Kp. Kondang RT 015/004 ds. Binong
3 Kec. Pamarayan
2. Usia 29
4
2. Usia Kehamilan G2P1A0
5
2. Tanggal Kematian 15-2-2020
6
2. Dugaan sebab kematian P3A0 post partum spontan dengan PEB
7 + Sudden Cardiac Arrest e.c Susp.
Emboli

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama dr. Lutfi Nugroho, SpOG
Jabatan Dokter Obgyn
Telepon Fax

Tanggal 17/2/2020 Tanda tangan: