PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS KESEHATAN

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway

Jl. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Kehamilan Ektopik Terganggu
Telp. (0254) 8490911 – (0254) 8491118

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS : Jam :
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar RS : Jam :
* Penyakit utama : Unilateral or Unspesified Inguinal Hernia, Kode ICD X : I 61.9 Lama Hari Rawat : Hari
With Obstruction, Without Gangrene
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD IX : 01.24 RENCANA RAWAT : TIGA HARI
* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Open Repair Of Direct Inguinal Hernia With Rujukan : Ya / Tidak
Gra† or
Prostesis
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) : -
Jasa Sarana (%) : -
Tarif Kamar / Malam : -
Sewa OK : -
Administrasi : -

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE

1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. Medis Dokter IGD
Dokter DPJP
b. Keperawatan Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital, riwayat
alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya

Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan riwayat

c. Gizi personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Lengkap
β-HCG serum
Tes kehamilan (urine)
HbsAg
PT/APTT
Anti HIV
3. RADIOLOGI
Thorak Foto
EKG
USG Abdomen
4. KONSULTASI
Dokter Penyakit Dalam
Dokter Bedah
Dokter Anestesi
5. PERENCANAAN
a. Care Plan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat

kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan

b. Discharge Planning efek samping
Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang
tidak merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
6. ASESMEN LANJUTAN
a. Medis Dokter DPJP
Dokter Ruangan
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
d. Farmasi Rekonsilisasi obat

7. DIAGNOSIS
a. Medis Ectopic Pregnancy,Unspecified

a. Nyeri Akut
b. Hipertermia
b. Keperawatan
c. Mual
d. Risiko Intoleran Aktifitas
Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/
operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI -
c. Gizi 1.4)

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi / Informasi Medis Penjelasan diagnosis
Rencana terapi

Informed consent
:

Jam :
Jam :
: Hari

: TIGA HARI
: / III
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Pasien masuk via IGD

Pasien masuk melalui IRJ
Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko- sosial, spiritual
dan budaya

atas indikasi
atas indikasi

atas indikasi
atas indikasi
Pre Operatif

Program pendidikan pasien dan keluarga

Visit harian
Visit atas indikasi
Dilakukan dalam 3 shi†

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai hasil

telaah dan rekonsiliasi

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.

Dibuat oleh perawat penanggung jawab

Sesuai dgn data asesmen, keungkinan saja ada

diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
perawatan

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan

dan juga berdasarkan discharge planning
 KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat serta protein
b. Edukasi dan Konseling Gizi

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

b. Manajemen nyeri
c. Edukasi Keperawatan c. Tanda-tanda infeksi
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
d. Edukasi Farmasi Informasi obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar edukasi terintegrasi
Terintegrasi
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Ce†riaxon 1 gr 2x1 / Cefotaxime 1 gr 2x1

a. Injeksi Ranitidin inj 2x1
Ketorolac 3x1 / Ketoprofen supp 2x100 mg
Koloid
b. Cairan Infus Darah PRC
Kristaloid
d. Obat Oral Asam Mefenamat 3x500mg
Cefixime 2x100mg / cefadroxil 2x500 mg
10. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Salpingectomy
a. Manajemen Nyeri

b. Monitoring tanda-tanda vital

b. Tata Laksana Keperawatan
c. Tata Laksana Gizi
c. Manajemen cairan
d. Terapi Relaksasi
e. Self Care Assistance
f. Manajemen Pengobatan
g. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi
Protein (TETP) selama pemulihan

d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITOR DAN EVALUASI

a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan
a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien
b. Monitoring tanda-tanda vital pasien
c. Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi
d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi
b. Keperawatan untuk menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus

dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring pemberian obat antipiretik

g. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien
dengan bantuan keluarga atau mandiri
Monitoring asupan makan
c. Gizi
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat

d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME / HASIL
a. Medis Nyeri daerah operasi (-)
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Thermoregulation
c. Hydration
b. Keperawatan
d. Effect Distructive Nyeri
e. Respon Pengobatan
f. Saverity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
 Obat rasional
14. KRITERIA PULANG
Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik

14. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis dan Keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien

Surat pengantar kontrol

Varian
SERANG, - -

Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD X

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak

Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

 KETERANGAN

Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk pada hari

1 atau hari ke 2

Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh

pasien atau keluarga

Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat

TTD keluarga / pasien

Obat di Ruangan

Obat Pulang

Sesuai indikasi

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan

usia dan kondisi klinis pasien

Sesuai dengan hasil monitoring

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan

dilihat kemajuannya

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Dilakukan dalam 3 shi†

Meningkatkan kualitas hidup pasien

Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK

Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/

Surat Kontrol/Homecare saat pulang.

Kode ICD IX