PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway

Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Miomektomi a.i. Mioma Uteri
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :

* Penyakit utama : Kode ICD X : D25.9 Lama Hari Rawat : Hari

* Penyakit penyerta : : Kode ICD IX : 68.29 RENCANA RAWAT : 3 TIGA Hari

* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Rujukan : Ya / Tidak
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) :
Jasa Sarana (%) :
Tarif Kamar / Malam :
Sewa OK :
Administrasi :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ

Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital,

b. Keperawatan riwayat alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko dekubitus, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial,
kebutuhan edukasi dan budaya spiritual dan budaya

c. Gizi Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan

riwayat personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Rutin (Hb,Ht,Trombo,Leuko)
PT / aPTT
Golongan Darah & Rhesus
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Anti HIV
HbsAg
Swab Antigen/ PCR Covid Bisa salah satu
Fungsi Ginjal (Ureum / Creatinin)
3. RADIOLOGI
Thorax PA / AP
EKG
4. PATOLOGI ANATOMI
Histopatologi anatomi jaringan
5. KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP Pendamping
6. PERENCANAAN
a. Care Plan Tatalaksana medis, rencana tindakan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan

tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan

efek samping Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan hal yang
dilakukan untuk mengatasi gejala yang muncul

Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu

diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi dan protein

7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat

8. DIAGNOSIS
Mioma Uteri
a. Medis
Miomectomi a.i Mioma uteri
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan

9. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi / Informasi Medis
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. Edukasi dan Konseling Gizi Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
serta protein pada hari 1 atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan
c. Tanda-tanda infeksi terintegrasi oleh pasien atau keluarga
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien
Edukasi Terintegrasi
10. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV
Bisa salah satu dari ini
Cefazolin 2 gr
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Miomektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Kontrol luka
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
c. Tata Laksana Gizi Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
12. MONITOR DAN EVALUASI
a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami pasien

c. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang

akan dilakukan

d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk

b. Keperawatan menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan

oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring tanda-tanda infeksi

g. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk

menurunkan kecemasan
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG

Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol

Varian

SERANG,           -           -                     

Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Kistektomi (Sinistra/Dextra) Pada Kista Ovarii
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :

* Penyakit utama : Kode ICD X : D27.9 Lama Hari Rawat : Hari

* Penyakit penyerta : : Kode ICD IX : 65.99 RENCANA RAWAT : 3 TIGA Hari

* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Rujukan : Ya / Tidak
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) :
Jasa Sarana (%) :
Tarif Kamar / Malam :
Sewa OK :
Administrasi :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ

Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital,

b. Keperawatan riwayat alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko dekubitus, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial,
spiritual dan budaya
kebutuhan edukasi dan budaya

c. Gizi Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan

riwayat personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Rutin (Hb,Ht,Trombo,Leuko)
Ca-125
PT / aPTT
Golongan Darah & Rhesus
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Anti HIV
HbsAg
Swab Antigen/ PCR Covid Bisa salah satu
Fungsi Ginjal (Ureum / Creatinin)
3. RADIOLOGI
Thorax PA / AP
EKG
4. PATOLOGI ANATOMI
Histopatologi anatomi jaringan
5. KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP Pendamping
6. PERENCANAAN
a. Care Plan Tatalaksana medis, rencana tindakan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan

tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan

efek samping Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan hal yang
dilakukan untuk mengatasi gejala yang muncul

Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu

diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi dan protein

7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat

8. DIAGNOSIS
Kista Ovarii
a. Medis
Post Kistectomy (sinitra/dextra) a.i. Kista ovarii
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan

9. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi / Informasi Medis
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. Edukasi dan Konseling Gizi Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
serta protein pada hari 1 atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan
c. Tanda-tanda infeksi terintegrasi oleh pasien atau keluarga
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien

10. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV
Bisa salah satu dari ini
Cefazolin 2 gr
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Kistektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Kontrol luka
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
c. Tata Laksana Gizi Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
12. MONITOR DAN EVALUASI
a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami pasien

c. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang

akan dilakukan

d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk

b. Keperawatan menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan

oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring tanda-tanda infeksi

g. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk

menurunkan kecemasan

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG

Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian

SERANG,           -           -                     

Nama Perawat Kode ICD Kode ICD IX

Diagnosis Akhir X

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Ovarektomi (Sinistra/Dextra) Pada Kista Ovarii
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :

* Penyakit utama : Kode ICD X : D27.9 Lama Hari Rawat : Hari

* Penyakit penyerta : : Kode ICD IX : 65.39 RENCANA RAWAT : 3 TIGA Hari

* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Rujukan : Ya / Tidak
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) :
Jasa Sarana (%) :
Tarif Kamar / Malam :
Sewa OK :
Administrasi :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ

Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital,

b. Keperawatan riwayat alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko dekubitus, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial,
spiritual dan budaya
kebutuhan edukasi dan budaya

c. Gizi Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan

riwayat personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Rutin (Hb,Ht,Trombo,Leuko)
Ca-125
PT / aPTT
Golongan Darah & Rhesus
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Anti HIV
HbsAg
Swab Antigen/ PCR Covid Bisa salah satu
Fungsi Ginjal (Ureum / Creatinin)
3. RADIOLOGI
Thorax PA / AP
EKG
4. PATOLOGI ANATOMI
Histopatologi anatomi jaringan
5. KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP Pendamping
6. PERENCANAAN
a. Care Plan Tatalaksana medis, rencana tindakan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan

tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan

efek samping Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan hal yang
dilakukan untuk mengatasi gejala yang muncul

Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu

diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi dan protein

7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat

8. DIAGNOSIS
Kista Ovarii
a. Medis
Post Ovarektomi (sinitra/dextra) a.i. Kista ovarii
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan

9. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi / Informasi Medis
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. Edukasi dan Konseling Gizi Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
serta protein pada hari 1 atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan
c. Tanda-tanda infeksi terintegrasi oleh pasien atau keluarga
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien

10. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV
Bisa salah satu dari ini
Cefazolin 2 gr
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Ovarektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Kontrol luka
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
c. Tata Laksana Gizi Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
12. MONITOR DAN EVALUASI
a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami pasien

c. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang

akan dilakukan

d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk

b. Keperawatan menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan

oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring tanda-tanda infeksi

g. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk

menurunkan kecemasan

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG

Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Varian

SERANG,           -           -                     

Nama Perawat Kode ICD Kode ICD IX

Diagnosis Akhir X

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118 Histerektomi Abdominal (Total/Subtotal) a.i. Mioma
Uteri
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :

* Penyakit utama : Kode ICD X : D25.9 Lama Hari Rawat : Hari

* Penyakit penyerta : : Kode ICD IX : 68.49 RENCANA RAWAT : 3 TIGA Hari

* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Rujukan : Ya / Tidak
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) :
Jasa Sarana (%) :
Tarif Kamar / Malam :
Sewa OK :
Administrasi :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ

Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital,

b. Keperawatan riwayat alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko dekubitus, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial,
kebutuhan edukasi dan budaya spiritual dan budaya

c. Gizi Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan

riwayat personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Rutin (Hb,Ht,Trombo,Leuko)
PT / aPTT
Golongan Darah & Rhesus
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Anti HIV
HbsAg
Swab Antigen/ PCR Covid Bisa salah satu
Fungsi Ginjal (Ureum / Creatinin)
3. RADIOLOGI
Thorax PA / AP
EKG
4. PATOLOGI ANATOMI
Histopatologi anatomi jaringan
5. KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP Pendamping
6. PERENCANAAN
a. Care Plan Tatalaksana medis, rencana tindakan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan

tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan

efek samping Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan hal yang
dilakukan untuk mengatasi gejala yang muncul

Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu

diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi dan protein

7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat

8. DIAGNOSIS
Mioma Uteri
a. Medis
Histerektomi Abdominal Total/Subtotal a.i Mioma uteri
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. Keperawatan Dibuat oleh perawat penanggung jawab
c. Ansietas
d. Kerusakan Integritas Jaringan

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan

9. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi / Informasi Medis
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. Edukasi dan Konseling Gizi Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
serta protein pada hari 1 atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
c. Edukasi Keperawatan
c. Tanda-tanda infeksi terintegrasi oleh pasien atau keluarga
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
d. Edukasi Farmasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
e. Pengisian Formulir Informasi dan Lembar edukasi terintegrasi TTD keluarga / pasien
Edukasi Terintegrasi
10. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV
Bisa salah satu dari ini
Cefazolin 2 gr
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Histerektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Kontrol luka
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
c. Tata Laksana Gizi Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
12. MONITOR DAN EVALUASI
a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami pasien

c. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang

akan dilakukan

d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk

b. Keperawatan menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan

oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring tanda-tanda infeksi

g. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk

menurunkan kecemasan
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG

Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol

Varian

SERANG,           -           -                     

Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN Clinical Pathway
Jl. Cipocok Jaya Kota Serang Telp. (0254) 8490911 - 8491118
Kehamilan Ektopik Terganggu
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS Jam :
Diagnosis Masuk RS : Tgl. Keluar RS Jam :

* Penyakit utama : Kode ICD X : O00.9 Lama Hari Rawat : Hari

* Penyakit penyerta : : Kode ICD IX : 66.69 RENCANA RAWAT : 3 TIGA Hari

* Komplikasi : R.Rawat/Kelas : / III
Tindakan : Rujukan : Ya / Tidak
Tarif INACBG :
Jasa Medis (%) :
Jasa Sarana (%) :
Tarif Kamar / Malam :
Sewa OK :
Administrasi :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. Medis
Dokter DPJP Pasien masuk melalui IRJ

Perawat primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital,

b. Keperawatan riwayat alergi, nyeri, status fungsional : risiko jatuh, risiko dekubitus, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial,
kebutuhan edukasi dan budaya spiritual dan budaya

c. Gizi Pemeriksaan antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan

riwayat personal

d. Farmasi Kajian resep, kajian obat

2. LABORATORIUM
Darah Rutin (Hb,Ht,Trombo,Leuko)
PT / aPTT
Golongan Darah & Rhesus
Gula Darah Sewaktu
HbsAg
Anti HIV
Swab Antigen/ PCR Covid Bisa salah satu
Tes Kehamilan Urin
Beta hCG serum
3. RADIOLOGI
Thorax PA / AP
EKG
4. KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP Pendamping
5. PERENCANAAN
a. Care Plan Tatalaksana medis, rencana tindakan

Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan

tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan Program pendidikan pasien dan keluarga
b. Discharge Planning efek samping

Diit yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu

diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi dan protein

6. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian
a. Medis
Dokter Ruangan Visit atas indikasi
b. Keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/dietisien)
Telaah obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yg sesuai
d. Farmasi hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsilisasi obat

7. DIAGNOSIS
a. Medis Kehamilan Ektopik Terganggu
a. Nyeri Akut
b. Hipertermi
b. Keperawatan c. Ansietas Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
Dibuat oleh perawat penanggung jawab
d. Mual
e. Risiko Intoleren Aktivitas

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Sesuai dgn data asesmen, kemungkinan saja ada
c. Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. Edukasi / Informasi Medis Rencana terapi kebutuhan dan juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. Edukasi dan Konseling Gizi Diet makanan lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
serta protein pada hari 1 atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan ADL mandiri

c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
e. Pengisian Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi
b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien atau keluarga
c. Tanda-tanda infeksi
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual
Informasi obat
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi
TTD keluarga / pasien

10. TERAPI MEDIKAMENTOSA

 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Ceftriaxon 2 gr IV /24 jam atau Cefotaxime 2 x 1gr IV Bisa salah satu dari ini
Ranitidin 2 x 50 mg IV
a. Injeksi
Ketorolac 3x30 mg
Bisa salah satu dari ini
Ketoprofen 3x100 mg supp
Darah
b. Cairan Infus Koloid
Kristaloid
Cefixime 200 mg 2x1
Cefadroxil 500 mg 2x1
c. Obat Oral Obat Pulang (Antibiotik salah satu diatasnya)
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Tablet FE
11. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tata Laksana Medis Salpingektomi Sesuai indikasi
a. Manajemen Nyeri
b. Monitoring tanda-tanda vital
c. Terapi relaksasi
d. Reduksi anxiety
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Manajemen cairan
f. Manajemen pengobatan
g. Persiapan operasi
h. Perawatan luka
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
c. Tata Laksana Gizi b. Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dengan usia dan kondisi klinis pasien
dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
12. MONITOR DAN EVALUASI
a. Medis (DPJP) Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami pasien

c. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang

akan dilakukan

d. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk

b. Keperawatan menurunkan nyeri

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan

oleh pasien dan keluarga selama perawatan

f. Monitoring tanda-tanda infeksi

g. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk

menurunkan kecemasan

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
c. Gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi akan dilihat kemajuannya
Monitoring Interaksi Obat
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis Mobilisasi bertahap
b. Keperawatan Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
14. OUTCOME / HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. Medis
Luka operasi kering dan bersih
a. Kontrol Nyeri
b. Level anxietas
c. Anxiety self control
b. Keperawatan Dilakukan dalam 3 shift
d. Effect Destructive Nyeri
e. Penyembuhan luka
f. Severity Infeksi
c. Gizi Asupan makanan > 80%
Optimalisasi Status Gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
15. KRITERIA PULANG

Tanda-tanda vital normal, intake baik dan mobilisasi baik Sesuai pasien / tanda vital sesuai dengan
PPK
16. RINGKASAN PULANG & EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol

Varian

SERANG,           -           -                     

Kode ICD
Nama Perawat Diagnosis Akhir X Kode ICD IX

Utama

Nama Dokter Penyerta

Komplikasi
Nama Pelaksanan Verifikasi

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan