KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan arbortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1. Provinsi Banten
1
1. Kabupaten/Kotamadya Kota serang
2
1. Institusi RSUB
3
1. Lokasi kejadian ICU RSUD Banten
4

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2. Nama Ny. Ani
1
2. NIK/RM 084440
2
2. Alamat Pasien Kp Lebak, Desa Saketi, Pandeglang
3
2. Usia 41 tahun
4
2. Usia Kehamilan G6P4A1
5
2. Tanggal Kematian 4-1-2020
6
2. Dugaan sebab kematian HPP post SC + HT ec Ruptur Uteri
7

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama dr. Lutfi Nugroho, SpOG
Jabatan Dokter Obgyn
Telepon Fax

Tanggal 5/1/2020 Tanda tangan: