I. Identitas Klien
a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :
e. Asal Rujukan :
II. Keluhan :
IV. Handover
Pediatrik Bedah Interna Obgyn
Rehab Medik Urologi Saraf Gigi
V. Keterangan
Terima Tolak
Alasan :
Petugas Skrining, / / 20
(………………)
Nama Jelas/Stempel