Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN


Jalan: Aki Babu RT. 01 No. 170 Kelurahan Karang Harapan
TARAKAN ( Kode Pos 77111)

FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

I. Identitas Klien
a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :
e. Asal Rujukan :

II. Keluhan :

III. Keadaan Pasien


a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :

IV. Handover
Pediatrik Bedah Interna Obgyn
Rehab Medik Urologi Saraf Gigi

V. Keterangan
Terima Tolak
Alasan :

Petugas Skrining, / / 20

(………………)
Nama Jelas/Stempel

Anda mungkin juga menyukai