DINAS KESEHATAN NO RM :

PUSKESMAS MAJALAYA Nama Pasien : ……………..…………............ L P

Jl. Stasion No. 3 Kecamatan majalaya
Kabupaten Bandung Telp. 022-5951703
Tanggal Lahir : …….. - …..… - …..…….
NIK : ……………………………………

DAFTAR PERSIAPAN RUJUKAN

Nama :
NIK :
No telepon/Hp :

Diagnosa rujukan :

NO Kegiatan yang harus dilakukan Beri Tanda

1 Stabilisasi pasien sesuai standar

2 Konseling sesuai komplikasi
3 Inform consent rujukan
4 Jenis pembiayaan termasuk persyaratan
5 Komunikasi kef askes rujukan (sisrute)
6 Komunikasi ke tujuan tentang Jamina Kesehatan dan persyaratan
7 Menyiapkan alat alat rujukan
8 Menyiapak obat untuk merujuk
9 Kontak dengan supir ambulance
10 Kontak tenaga pengantar

Kelengkapan persyaratan Administrasi Jaminan kesehtan :

NO Kegiatan yang harus dilakukan Beri Tanda

1 Kartu Jaminan (JKN)

2 KTP
3 KK