Nama :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin : 17

ASESMEN AWAL MEDIS KEBIDANAN PASIEN RAWAT INAP

Jam/Tanggal
Anamnesa : Auto Allo …………………………..

Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit (Secara kronologis, keluhan tambahan, data pemeriksaan & pengobatan sebelumnya)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Psiko Sosial Ekonomi :

ALLO ANAMNESA :

PEMERIKSAAN
TANDA VITAL
Kesadaran : Keadaan Umum : Baik / Sedang / Kurang
T. Darah : mmHg Keadaan Gizi : Baik / Sedang / Kurang
Nadi : X / Menit Tinggi Badan : Cm
Suhu : °C Berat Badan : Kg
Pernafasan : X / Menit Mata
Konjungtiva :
Sclera :
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala
: ………………………………………………………………………………………………………………
Leher
: ………………………………………………………………………………………………………………
Thorax
: ………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen
: ………………………………………………………………………………………………………………
Alat Gerak/extremitas
: ………………………………………………………………………………………………………………
STATUS OBSTETRICS/
GYNECOLOGY

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA (Berdasarkan prioritas penatalaksanaan, berupa diagnosis, gejala, keluhan utama-tambahan, bio psiko-sosial)

DIAGNOSA BANDING
 Nama :
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin : 17

PROGRAM KERJA

1. Edukasi
Telah dijelaskan tentang hasil pengkajian dan rencana asuhan serta dipahami oleh
Pasien Keluarga pasien,

Tanggal ………………………Jam……………….. (……………………………….)

Nama dan Tandatangan Pasien

2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang

3. Terapi/Tindakan

Sudah dilakukan rekonsiliasi terhadap obat yang sedang digunakan saat ini Ya Tidak

Perencanaan dan Kriteri Pemulangan Pasien

Perkiraan rawatan pasien……………….Hari

Kriteria Pemulangan Pasien (sesuaikan dengan PPK):

Konsul :

Teluk Kuantan, / /20 Jam, ……. WIB

DPJP

(………………………………………………………………….)
Nama & Tanda Tangan

Catatan:
TAK (Tidak Ada kelainan)