SURAT KUASA

Pada hari ini …………….. tanggal ………. Bulan ……….. tahun ……… yang bertanda tangan
dibawar ini, saya :
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No Handphone : ………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No Handphone : ………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk mengurus pengajuan Rekomendasi ke Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Ciamis sebagai persyaratan pembuatan paspor untuk kepentingan ibadah umroh pada
tanggal …………………………….. Sampai dengan kepulangan tanggal …………………..………..
Bersama PPIU/Travel PT …………………………………………….
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga
surat Rekomendasi di terima oleh PENERIMA KUASA.

Ciamis, ……………………………………….

Penerima Kuasa Yang Menguasakan

Materai 10000

……………………………………………… ………………………………………..