SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SUHENDRO

Tempat Tgl, Lahir : T Hilir, 27-07-1954
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1271212707540003
Alamat : Jl. Bunga Kantil No.182-A Lk-X, Kel. PB. Selayang II,
Kec. Medan Selayang, Kota Medan

Nama : DONY RAHDIAN HABIBIE

Tempat Tgl, Lahir : Medan, 09-09-1981
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1271210909810002
Alamat : Jl. Seroja No. 4-A Lk-IV, RT/RW : 017-004, Kel,
Sunggal,
Kec. Medan Selayang, Kota Medan

Selanjutnya Disebut Sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini mengaku dan memberi kuasa penuh kepada:

Nama : RAHMAT ARIFYANTO

Tempat Tgl, Lahir : Medan, 05-04-1985
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1271210504850002
Alamat : Jl. Bunga Kantil No.182-A Lk-X, Kel, PB. Selayang II,
Kec. Medan Selayang, Kota Medan

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------
Untuk mewakili Pemberi Kuasa guna menyerahkan, mengalihkan, mengikrarkan
serta mewakafkan 2 (dua) bidang tanah sebagai berikut:
1. Sebidang tanah yang terletak di Desa Karang Rejo, Kecamatan Stabat,
Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara seluas 849-M² sesuai SHM No.
1567 yang diterbitkan Oleh Kepala Kantor Pertanahan Kab. Langkat;

2. Sebidang tanah yang terletak di Desa Karang Rejo, Kecamatan Stabat,

Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara seluas 1488-M² sesuai SHM
No. 1568 yang diterbitkan Oleh Kepala Kantor Pertanahan Kab. Langkat;
Kepada Yayasan Zayyan Insani Sejahtera yang didirikan berdasarkan Akte
Pendirian No. 5 Tanggal 3 Agustus 2020 yang dibuat di hadapan Notaris Kab.
Langkat Hj. Nur Asmalina Srg, S.H., Mkn. Jo Akte Berita Acara Rapat No. 44
Tanggal 18 Januari 2021 yang dibuat di hadapan Notaris Kota Medan Farida
Hanum, S.H. Jo. Akte Berita Acara Rapat No. 30 tanggal 6 September 2021 dibuat
di hadapan Notaris Kota Medan Farda Hanum, S.H. di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Stabat.-----------------------------------

Selanjutnya mengenai hal ini untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa
berhak untuk:

- Menghadap kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Stabat;

- Mengucapkan ikrak wakaf;
- Menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan wakaf yang akan
dilakukan;
- Menyerahkan berkas atau dokumen yang berkautan dengan wakaf dimaksud;
- Menghadap pihak-pihak yang berkepetingan atas pengurusan wakaf
dimaksud;
- Melakukan segala sesuatu yang pada pokoknya untuk kepentingan Pemberi
Kuasa dalam proses penyerahan wakaf dimaksud.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan apabila surat
kuasa ini tidak benar atau palsu maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Medan, Oktober 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

RAHMAT ARIFYANTO AHMAD SUHENDRO

DONY RAHDIAN HABIBIE

Diketahui oleh: Diketahui Oleh

Kepala Lingkungan –X Plt. Lurah PB. Selayang- II