Pengumuman Pemberkasan p3k Tahap 1 TH 2019 Pemkab Grobogan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
SEKRETARIAT DAERAH
.Gatot Subroto No.6, Telp. ( 0292 ) 421040 Purwodadi 58111
PENGUMUMAN
Nomor:
TENTANG
TATA CARA DAN JADWAL PEMBERKASAN USULAN
PENETAPAN NOMOR INDUK (NI)
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PPPK
TAHAP I TAHUN 2019
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
Menindaklanjuti Pengumuman Nomor: 800/1278/TAHAP 1/2019

tanggal 5 April 2019 tentang Hasil Akhir Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahap 1 Tahun 2019 Pemerintah Kabupaten Grobogan dan
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor D 26-30/V 249-2/99 Perihal
Usul penetapan NI PPPK Tahun 2019 secara elektronik, bersama ini
disampaikan hal- hal sebagai berikut:
I. Persyaratan Pemberkasan Usul NI PPPK Secara Elektronik
Dalam rangka peningkatan layanan penetapan Nomor Induk Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK), Badan Kepegawaian
Negara akan melaksanakan proses penetapan usul NI PPPK Tahap I
Tahun 2019 secara elektronik {paperless). Peserta yang dinyatakan lulus
sebagaimana pada lampiran I agar melaksanakan pemberkasan PPPK
baik secara online maupun offline/ fisik paling lambat tanggal 15
Desember 2020.
Adapun dokumen yang hams dilengkapi dan diunggah pada laman

https://bit.lv/P3K PEMBERKASAN oleh peserta yang dinyatakan lulus
adalah sebagai berikut:
1.Pasphoto terbaru, dengan ketentuan :
-Memakai pakaian formal;
-Latar belakang berwarna merah;
-Rasio 3x4;
-Terdiri dari 1 (satu) file dengan format *.jpg;
-Ukuran file maksimal 1000 kb / 1 mb.
-Penamaan file sebagaimana pada lampiran II
2.Scan berwarna Ijazah asli;
•Scan Ijazah asli yang digunakan untuk melamar PPPK Tahap I

tahun 2019.
•Khusus bagi peserta dengan kualifikasi Pendidikan profesi
jabatan Medik Veteriner wajib mengunggah ijazah profesi.
•Khusus bagi formasi tenaga Kesehatan, wajib mengunggah asli
dokumen Surat Tanda Register (STR).
•Khusus bagi formasi guru yang mempunyai sertifikat pendidik
wajib mengunggah asli Sertifikat Pendidik.
•Khusus bagi formasi Penyuluh Pertanian dengan kualifikasi
Pendidikan SMA/SMK sederajat wajib mengunggah sertifikat
penyuluh pertanian.
•Bagi peserta dengan ijazah yang digunakan untuk melamar
PPPK merupakan transfer dari ijazah DII/DIII atau terdapat
konversi nilai dari ijazah SI sebelumnya wajib mengunggah
ijazah tersebut.
Poin 2 tersebut di atas discan dengan ketentuan:
-Dijadikan/digabung 1 (satu) file dengan format *.pdf;
-Ukuran file maksimal 500 kb.
3.Scan berwarna Transkrip Nilai asli;
•Scan Transkrip Nilai asli yang digunakan untuk melamar PPPK

Tahap I tahun 2019.
•Khusus bagi peserta dengan kualifikasi Pendidikan profesi
jabatan Medik Veteriner wajib mengunggah transkrip nilai
profesi.
•Bagi peserta dengan ijazah yang dilamar merupakan transfer
dari ijazah DII/DIII atau terdapat konversi nilai dari ijazah SI
sebelumnya wajib mengunggah transkrip nilai ijazah tersebut.
Poin 3 tersebut di atas discan dengan ketentuan;
-Ukuran file maksimal 500 kb.
4.Daftar Riwayat Hidup (DRH)
Adapun ketentuan pengisian Daftar Riwayat Hidup adalah
sebagaimana berikut:
-DRH diketik sesuai dengan format sebagaimana tercantum
dalam lampiran HI;
-Peserta wajib tulis tangan pada bagian bintang (*) yang
terdapat pada DRH perorangan;
-Tempel pasphoto sebagaimana poin 1 ukuran 3x4 pada bagian
yang sudah disediakan;
-Ukuran kertas HVS F4;
-Bermaterai Rp.6000,-
-Ditandatangani dengan tinta hitam;
-Ukuran file maksimal 500 kb;
-Penamaan file sebagaimana pada lampiran II.
5.Surat Pernyataan 5 poin
Surat pernyataan 5 poin yang berisi tentang :

1)Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2)Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS,
PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3)Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, atau anggota
TNI/POLRI;
4)Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat
politik praktis;
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.
Surat pernyataan tersebut di atas discan dengan ketentuan

sebagai berikut:
-Surat pernyataan 5 poin diketik sesuai dengan format
sebagaimana tercantum dalam lampiran IV;
-Bermaterai Rp. 6000,-;
-Terdiri dari 1 (file) dengan format *.pdf;
-Penamaan file sebagaimana tercantum dalam lampiran II.
6.Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Grobogan, dengan

ketentuan :
-Surat Lamaran diketik sesuai dengan format sebagaimana

tercantum dalam lampiran V;
-Bermaterai Rp. 6000,-;
-Terdiri dari 1 (satu) file dengan format *.pdf;
7.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih

berlaku, dengan ketentuan :
-Diterbitkan oleh Kepolisian Resor sesuai alamat domisili;

-Dalam peruntukannya, diisi dengan Usul Pengangkatan dan
Penetapan NI PPPK;
8.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang

berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan
Kesehatan, dengan ketentuan :
-Keterangan/Keperluan : Usul Pengangkatan dan Penetapan

NI PPPK
Catatan :
-tanda tangan dan stempel asli lengkap dengan nomor surat

keterangan dan tanggal surat yang menyatakan sehat
jasmani & sehat rohani;
-Khusus bagi formasi tenaga Kesehatan wajib mengunggah
surat keterangan tidak buta warna;
-Poin 8 tersebut di atas dijadikan/digabung 1 (satu) file
dengan format *.pdf;
9.Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba,

psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnya dari unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah, dengan ketentuan :
-Keterangan/keperluan : Usul Pengangkatan dan Penetapan NI

PPPK;
-tanda tangan dan stempel asli lengkap dengan nomor surat
keterangan dan tanggal surat yang menyatakan negatif
terhadap narkoba.
Catatan :
-Jadwal pelaksanaan tes kesehatan dan bebas narkoba
tersebut di atas diinfokan lebih lanjut dan dikoordinasikan
oleh Ketua Kelompok masing-masing.
10.Form Nota NI PPPK

Adapun ketentuan form Nota NI PPPK sebagai berikut:
-Form diketik sesuai dengan format sebagaimana tercantum
dalam lampiran VIII;
-Penamaan file sebagaimana tercantum dalam lampiran II;
11.Surat Keterangan Perbedaan Data (jika ada)

Surat keterangan perbedaan data diperlukan/digunakan jika ada
kesalahan/perbedaan data antara data identitas diri dengan Ijazah
terakhir yang digunakan untuk melamar PPPK seperti nama dan
tanggal lahir. Sebagai contoh :
-Nama di KTP/KK Ahmad, pada ijazah terakhir tercantum
nama Ahmad Sidiq.
-Tanggal lahir di KTP/KK 1 Januari 1980, pada ijazah terakhir
tercantum 11 Januari 1980.
Catatan : Jika tempat lahir di ijazah terakhir masih
mencantumkan nama kecamatan/desa maka tidak perlu
menggunakan surat keterangan perbedaan data.
Adapun ketentuan scan surat keterangan perbedaan data sebagai

berikut:
-Surat keterangan perbedaan data diketik sesuai dengan
format sebagaimana tercantum dalam lampiran VI;
II. Jadwal dan Tata Cara Pengiriman Berkas Persyaratan Usul NI PPPK
Tata cara pengiriman berkas persyaratan NI PPPK Tahap 1 Tahun 2019

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan adalah sebagai berikut:
a.Peserta yang dinyatakan lulus sebagaimana pada lampiran I wajib

menyetorkan berkas online dan berkas fisik persyaratan usul NI PPPK
secara kolektif kepada Ketua Kelompok masing-masing yang
ditentukan tempatnya oleh Ketua Kelompok. Penentuan Ketua
Kelompok dan anggotanya ditentukan oleh peserta itu sendiri.
b.Setelah berkas persyaratan usul NI PPPK terkumpul di Ketua
Kelompok, maka ketua kelompok dibantu oleh beberapa anggota
kelompok (maksimal 2 orang) membawa berkas ke kantor BKPPD
Kabupaten Grobogan dengan jadwal sebagai berikut:
Tanggal: 14-15 Desember 2020
Waktu: 08.00-15.00 WIB
Tempat: Ruang Pelayanan Satu Pintu,

Badan Kepegawaian, Pendidikan, dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Grobogan
d/a Jin. Jend. Sudirman No.83 Purwodadi,
Grobogan, Jawa Tengah
Pakaian: Sopan dan rapi (tidak diperkenankan memakai

kaos, celana berbahan jeans, dan sandal)
Catatan: Wajib mengikuti standar protokol kesehatan

c.Berkas online sebagaimana pada poin a di atas wajib menyesuaikan
penamaan file pada lampiran II pengumuman ini, peserta juga wajib
secara individu mengirim/mengunggah berkas online melalui google
formyangsudahdisediakanpadaalamat
https:/ 7bit.lv/P3K PEMBERKASAN paling lambat tanggal 15
Desember 2020
d.Adapun tata cara pengiriman berkas NI PPPK secara online diatur
sebagai berikut:
1)File sebagaimana pada lampiran II digabung menjadi satu folder
rar/zip dengan format nama folder nomor peserta_nama peserta.
Contoh : 6404K230000001_AHMAD.
2)Masuk laman https:/7bit.lv/P3K PEMBERKASAN;
3)Isi form sesuai petunjuk;
4)Unggah dokumen rar/zip yang sudah disiapkan sesuai poin 1) di
atas.
Catatan : diwajibkan meneliti terlebih dahulu berkas persyaratan
sudah sesuai ketentuan baik dalam hal penamaan maupun kejelasan
isi dokumen tersebut dikarenakan upload/unggah hanya 1 (satu)
kali kesempatan.
e.Adapun tata cara penyusunan berkas/dokumen usul NI PPPK diatur

sebagai berikut:
1.Berkas tersusun pada 2 (dua) stopmap, diberi label Map 1 dan
Map 2 di pojok kiri atas.
2.Isi dokumen pada stopmap "Map 1" dan "Map 2" adalah
sebagaimana format pada Lampiran II
3.Susun berkas sesuai urutannya.
4.Foto ditempatkan dalam plastik klip transparan.
5. Warna stopmap per formasi jabatan dibagi sebagai berikut:
No Jenis Formasi Jenis Stopmap
a. Formasi Tenaga Pendidikan stopmap buffalo warna merah
b. Formasi Tenaga Kesehatan stopmap buffalo warna hijau
c. Formasi Tenaga Penyuluh stopmap buffalo warna biru
Pertanian
6.Form checklist berkas ditempel di sampul depan stopmap diberi
identitas sesuai form isian sebagaimana pada lampiran IX.
7.Berkas disetorkan kepada Ketua Kelompok masing-masing
III. Ketentuan Iain-lain
a.Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi namun tidak

melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka pelamar
tersebut dianggap mengundurkan diri, dan bagi pelamar yang
mengundurkan diri wajib membuat pernyataan bermateraiRp.
6.000,- dengan memberikan alasannya sebagaimana format pada
lampiran VII dan datang langsung menyerahkan berkas
pengunduran diri tersebut.
b.Peserta wajib melaksanakan pemberkasan sebagaimana persyaratan

pemberkasan di atas baik secara online maupun offline.
c.Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman

menjadi tanggung jawab peserta.
d.Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi
diketahui memberikan keterangan/dokumen yang tidak benar/palsu,
atau ditemukan ketidaksesuaian dalam persyaratan yang ditentukan
maka Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang
bersangkutan.
e.Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara

Formasi Tahun 2019 bersifat Mutlak dan tidak dapat diganggu
gugat.
f.Bahwa segala proses pemberkasan usul penetapan NI PPPK tidak

dipungut biaya apapun.
g.Bagi peserta yang lolos seleksi wajib registrasi pada laman
https://bit.lv/REGP3K untuk dapat bergabung di grup telegram
"PPPK 2019 Grobogan".
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadikan perhatian.
Purwodadi, 7 Desember 2020

SEKRBTARIS DAERAH
KABUPATEN GROBOGAN
selaku
Ketua Panitia Seleksi Penerimaan
r Sipil Negara
hun
Pemerinf
Grobogan
SUMARSONO. M.Si
tama Madya
NIP. 19631029 198901 1 003
Lampiran I Pengumuman
Nomor : 810/ 7496/2020
Tanggal : 7-12-2020
DAFTAR NOMINATIF PESERTA

YANG LOLOS PPPK TAHAP 1 TAHUN 2019
DAN MENGIKUTI PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NI PPPK
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KELOMPOK
NO NO PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI
JABATAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JANGKUNGHARJO, KEC.

1 6404K130000023 GUNADI GURU
PERTAMA BRATI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TEGALSUMUR, KEC.

2 6404K230000038 SETYO PUJIATI GURU
PERTAMA BRATI
GURU KELAS AHLI

3 6404K230000036 SUDARWATI GURU SD NEGERI 1 TIREM, KEC. BRATI
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TEGALSUMUR, KEC.

4 6404K130000030 SUGIYANTO GURU
PERTAMA BRATI
GURU AGAMA ISLAM

5 6404K130000027 ARIF SOFUAN GURU SD NEGERI 4 MENDURAN, KEC. BRATI
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 5 KARANGSARI, KEC.

6 6404K130000022 SUDARTO GURU
PERTAMA BRATI
GURU KELAS AHLI

7 6404K230000039 RIRIN SUPRIYATI GURU SD NEGERI 5 MENDURAN, KEC. BRATI
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 BANJAREJO, KEC.

8 6404K230000158 SRI ASTUTIK GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEYONGAN, KEC.

9 6404K230000163 EKO MINARNI GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEYONGAN, KEC.

10 6404K130000084 PUJIYANTO GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

11 6404K230000141 SRI SETYORINI GURU SD NEGERI 1 NGLINDUK, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PANDANHARUM, KEC.

12 6404K230000160 ENY SUPRIHATIN GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

13 6404K130000074 HERIYANTO GURU SD NEGERI 1 PELEM, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SULURSARI, KEC.

14 6404K230000147 LISWATI GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

15 6404K130000085 HARIYANTO GURU SD NEGERI 1 SUWATU, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

16 6404K230000156 TINA KUSMIATUN GURU SD NEGERI 1 SUWATU, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

17 6404K230000135 ISWANTI GURU SD NEGERI 1 TAHUNAN, KEC. GABUS
PERTAMA
BUDININGRUM GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TUNGGULREJO, KEC.

18 6404K230000162 GURU
MUSTIKOWATI PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 BENDOHARJO, KEC.

19 6404K230000149 RINA RAHMAWATI GURU
PERTAMA GABUS
GURU AGAMA ISLAM

20 6404K230000140 MURTIASIH GURU SD NEGERI 2 GABUS, KEC. GABUS
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI

21 6404K130000077 WIDIARSO GURU SD NEGERI 2 GABUS, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

22 6404K130000069 JOKO SUSILO GURU SD NEGERI 2 KALIPANG, KEC. GABUS
PERTAMA
Page 1
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI

23 6404K130000072 MARYANTO GURU SD NEGERI 2 KALIPANG, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KEYONNGAN, KEC.

24 6404K230000145 SUSMIYANTI GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PANDANHARUM, KEC.

25 6404K130000083 DWI HARJIANTO GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

26 6404K130000073 HERMAWAN GURU SD NEGERI 2 PELEM , KEC. GABUS
PERTAMA

27 6404K130000080 LULUK PRAMURIANTO GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

28 6404K230000165 MARLINA YUSIYATI GURU SD NEGERI 2 TAHUNAN, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TLOGOTIRTO, KEC.

29 6404K230000146 NUNIK SRI RAHAYU GURU
PERTAMA GABUS

30 6404K130000078 PUJI YUWONO GURU
PERTAMA GABUS
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 TUNGGULREJO, KEC.

31 6404K130000076 SUPRIYANTO GURU
AHLI PERTAMA GABUS

32 6404K230000144 SRI SUNARTI GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 KARANGREJO, KEC.

33 6404K230000137 SUSWATI EKO SARI GURU
PERTAMA GABUS
GURU KELAS AHLI

34 6404K130000082 YUDIARTO GURU SD NEGERI 3 NGLINDUK, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

35 6404K230000159 YUNIANA WIDYAWATI GURU SD NEGERI 3 NGLINDUK, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

36 6404K130000079 JONI RIPTIANTO GURU SD NEGERI 3 PELEM, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

37 6404K130000071 TEJO SUSILO GURU SD NEGERI 3 SUWATU, KEC. GABUS
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 TLOGOTIRTO, KEC.

38 6404K230000143 AISYATUSSHIYAM GURU
AHLI PERTAMA GABUS

39 6404K230000142 MUSRIPAH GURU
PERTAMA GABUS

40 6404K230000152 SARMI GURU
PERTAMA GABUS

41 6404K230000155 SRI PURWANTI GURU
PERTAMA GABUS
GURU AGAMA ISLAM

42 6404K230000151 TITIK LESTARININGSIH GURU SD NEGERI 4 PELEM, KEC. GABUS
AHLI PERTAMA

43 6404K230000150 SISWATI GURU
PERTAMA GABUS

44 6404K230000153 SRI MULYANI GURU
PERTAMA GABUS
GURU PENJASORKES
45 6404K130000087 WARJONO GURU SMP NEGERI 1 GABUS, KEC. GABUS
AHLI PERTAMA
GURU BAHASA INGGRIS

46 6404K130000088 EKO CAHYONO GURU SMP NEGERI 3 GABUS, KEC. GABUS
AHLI PERTAMA
GURU IPS AHLI

47 6404K130000089 PARJAN GURU SMP NEGERI 3 GABUS, KEC. GABUS
PERTAMA
Page 2
KELOMPOK
JABATAN
GURU AGAMA ISLAM

48 6404K230000264 NURHAYATI GURU SD NEGERI 1 BANGSRI, KEC. GEYER
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI

49 6404K130000152 SISWANTA,S.PD GURU SD NEGERI 1 BANGSRI, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU PENJASORKES SD NEGERI 1 KARANGANYAR, KEC.

50 6404K230000242 PUJI RAHAYU GURU
AHLI PERTAMA GEYER
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 LEDOKDAWAN, KEC.

51 6404K230000262 PRAMUATI GURU
PERTAMA GEYER
GURU KELAS AHLI

52 6404K230000240 KARSI GURU SD NEGERI 1 NGRANDU, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

53 6404K130000147 SATAM GURU SD NEGERI 2 NGRANDU, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

54 6404K130000148 TRIYANTO GURU SD NEGERI 2 NGRANDU, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

55 6404K130000142 MIADI HARTANTO GURU SD NEGERI 3 GUNDIH, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 LEDOKDAWAN, KEC.

56 6404K130000156 PUDJO WALUJO GURU
PERTAMA GEYER
GURU KELAS AHLI

57 6404K230000256 TRI WAHYUNI GURU SD NEGERI 4 NGRANDU, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

58 6404K130000141 MOH GANI MATLUB GURU SD NEGERI 4 SOBO, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM

59 6404K230000243 YULI YANTINI GURU SD NEGERI 5 GUNDIH, KEC. GEYER
AHLI PERTAMA
GURU IPS AHLI

60 6404K230000276 TATI TALA'LA'AH GURU SMP NEGERI 3 GEYER, KEC. GEYER
PERTAMA
GURU MATEMATIKA
61 6404K230000277 TRI WIJAYANTI GURU SMP NEGERI 4 GEYER, KEC. GEYER
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 GODONG, KEC.

62 6404K230000260 SITI WAKHIDAH GURU
PERTAMA GODONG
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 KARANGGENENG, KEC.

63 6404K130000149 NUROHMAN GURU
AHLI PERTAMA GODONG
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 KETANGIREJO, KEC.

64 6404K130000144 ARIF SAEFUDDIN GURU
AHLI PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 MANGGARMAS, KEC.

65 6404K230000251 ANIS FITRIYANI GURU
PERTAMA GODONG
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 MANGGARMAS, KEC.

66 6404K130000138 SUNARDI GURU
AHLI PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SUMURGEDE, KEC.

67 6404K230000250 WARSITI GURU
PERTAMA GODONG
GURU AGAMA ISLAM

68 6404K230000247 DWI SUDARSIH GURU SD NEGERI 3 LATAK, KEC. GODONG
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 MANGGARMAS, KEC.

69 6404K230000189 SRI SUYATMI GURU
PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 SAMBUNG, KEC.

70 6404K230000257 MUTHMAINAH GURU
PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI GUYANGAN, KEC.

71 6404K230000246 SUPARMI GURU
PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI TINANDING, KEC.

72 6404K130000140 GANJAR HARYONO GURU
PERTAMA GODONG
Page 3
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI

73 6404K230000238 PURMIYANTI GURU SD NEGERI TUNGU, KEC. GODONG
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 2 GODONG, KEC.

74 6404K230000269 HARIS MUSYAROFAH, S.AG GURU
AHLI PERTAMA GODONG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 LEBENGJUMUK, KEC

75 6404K130000059 RISTIYONO GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JATIPOHON, KEC

76 6404K230000101 WIDAYATI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI

77 6404K230000112 EVIANA SISWATI GURU SD NEGERI 1 LEBAK, KEC GROBOGAN
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

78 6404K130000060 IMAM SUGIANTO GURU SD NEGERI 1 LEBAK, KEC GROBOGAN
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 NGABENREJO, KEC

79 6404K130000065 MUGIHARTO GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PUTATSARI, KEC

80 6404K230000114 DIANA PUSPITASARI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 PUTATSARI, KEC

81 6404K230000113 HEVI RORO PRIHATI GURU
AHLI PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SEDAYU, KEC

82 6404K230000106 SITI WAHYUNI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TEGUHAN, KEC

83 6404K130000064 MUKLISIN GURU
PERTAMA GROBOGAN

84 6404K130000057 BAMBANG WIDARYANTO GURU
PERTAMA GROBOGAN

85 6404K130000058 SUPRATIGNYO GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU AGAMA ISLAM

86 6404K130000061 ACHMAD RIFAI GURU SD NEGERI 2 LEBAK, KEC GROBOGAN
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 GETASREJO, KEC

87 6404K230000129 HARTINI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 GROBOGAN, KEC

88 6404K230000099 ANITA WIDYASTUTIE GURU
PERTAMA GROBOGAN

89 6404K230000116 SRI WAHYUNINGSIH GURU
PERTAMA GROBOGAN

90 6404K230000110 ENDAH SULISTYORINI GURU
PERTAMA GROBOGAN

91 6404K230000108 LISWANTI GURU
PERTAMA GROBOGAN

92 6404K230000109 SUS MULYANI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 TANGGUNGHARJO, KEC

93 6404K230000121 SRI TAWANSIH GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 TEGUHAN, KEC

94 6404K230000124 PEPI KRISNOWATI GURU
PERTAMA GROBOGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 4 PUTATSARI, KEC

95 6404K230000117 LAILA MUBAROKAH GURU
AHLI PERTAMA GROBOGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 TANGGUNGHARJO, KEC

96 6404K230000122 FITRI WAHYU HANDAYANI GURU
PERTAMA GROBOGAN

97 6404K230000119 INDAH SETYANINGSIH GURU
PERTAMA GROBOGAN
Page 4
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI

98 6404K230000372 SITI NUR AQIDAH GURU SD NEGERI 1 KEMIRI, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

99 6404K230000301 ERIE WIDIYASTUTI GURU SD NEGERI 1 KUNJENG, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

100 6404K130000169 KARTAM GURU SD NEGERI 1 PRANTEN, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

101 6404K230000313 LUSIANA ARI LESFIYANTO GURU SD NEGERI 1 PRANTEN, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 ROWOSARI, KEC.

102 6404K230000309 EKAWATI GURU
PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TAMBAKAN, KEC.

103 6404K130000228 ALI KHASAN GURU
PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 BATURAGUNG, KEC.

104 6404K130000179 DIAN ARIFIANTO GURU
PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TAMBAKAN, KEC.

105 6404K230000318 SUWARTINI GURU
PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 BATURAGUNG, KEC.

106 6404K230000373 TITIK MUTTAPSIROH GURU
PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI

107 6404K230000297 NURUL SUSWANDARI GURU SD NEGERI 3 GUBUG, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 TLOGO MULYO, KEC.

108 6404K230000316 SUMIYATUN GURU
AHLI PERTAMA GUBUG
GURU KELAS AHLI

109 6404K230000315 DEWI YUNI LESTARI GURU SD NEGERI 5 GUBUG, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

110 6404K230000371 NUR MUSYAHIDAH GURU SD NEGERI PAPANREJO, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

111 6404K230000337 SRI ARINI GURU SD NEGERI TRISARI, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM

112 6404K230000323 SITI AMINI, S.AG GURU SMP NEGERI 2 GUBUG, KEC. GUBUG
AHLI PERTAMA
GURU BAHASA
113 6404K230000325 MASRIKATUN GURU INDONESIA AHLI SMP NEGERI 3 GUBUG, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU BAHASA
114 6404K230000324 MIRATUS SHIDQIYAH SPD GURU INDONESIA AHLI SMP NEGERI 3 GUBUG, KEC. GUBUG
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 DEMPEL, KEC.

115 6404K230000353 JASMI GURU
AHLI PERTAMA KARANGRAYUNG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 DEMPEL, KEC.

116 6404K230000341 MURSITI GURU
PERTAMA KARANGRAYUNG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 GUNUNGTUMPENG,

117 6404K230000354 SRI ISMIATI GURU
PERTAMA KEC. KARANGRAYUNG
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KARANGSONO, KEC.

118 6404K130000194 IMAM BUDI KARTIKO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KETRO, KEC.

119 6404K130000217 PONCO UTOMO GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 KETRO, KEC.

120 6404K230000359 SHOMI SUJADMIATUN GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 RAWOH, KEC.

121 6404K230000346 SITI ZUBAIDAH GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SENDANGHARJO, KEC.

122 6404K130000219 JATMIKO EDY SUSANTO GURU
Page 5
KELOMPOK
JABATAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 SENDANGHARJO, KEC.

123 6404K130000226 SUPRIYANTO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TELAWAH, KEC.

124 6404K130000196 SRI WIDAYANTO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TEMUREJO, KEC.

125 6404K130000221 TEGUH KUSDIYAT GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 TERMAS, KEC.

126 6404K230000362 ATIK ANGGRAENI GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 KARANGANYAR, KEC.

127 6404K130000199 AGUS TRIYANTO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 MANGIN, KEC.

128 6404K230000344 YENNI SETYOWATI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 NAMPU, KEC.

129 6404K130000197 HERU WALUYO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PUTATNGANTEN, KEC.

130 6404K130000203 SUKINA GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SENDANGHARJO, KEC.

131 6404K230000365 SRI PALUPI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TELAWAH, KEC.

132 6404K230000367 ENDHANG SRI MULYATI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TERMAS, KEC.

133 6404K230000366 ANIK PRIHATINI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 GUNUNGTUMPENG,

134 6404K230000348 TITIK MARYANTI GURU
PERTAMA KEC. KARANGRAYUNG
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 KARANGSONO, KEC.

135 6404K130000200 WAWAN KUNCORO GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 KETRO, KEC.

136 6404K130000202 MOHAMAD ISNAINI GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 MOJOAGUNG, KEC.

137 6404K130000222 SUKAMDI GURU

138 6404K130000220 SUHADI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 KARANGRAYUNG, KEC.

139 6404K230000361 TUTIK YUNI PRIHATMI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 KARANGSONO, KEC.

140 6404K130000207 SUKIRDI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 MOJOAGUNG, KEC.

141 6404K230000340 NANIK SUJIATI GURU

142 6404K230000358 ENDANG SUKESI GURU

143 6404K130000216 EDY SUPRAPTO GURU

144 6404K130000215 JAFAR AMIR GURU

145 6404K130000210 NURHADI GURU

146 6404K130000214 AGUNG AMAN SANTOSO GURU

147 6404K130000211 PRASTYO AGUS CAHYONO GURU
Page 6
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI JETIS, KEC.

148 6404K130000212 BASIS WIDODO GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI JETIS, KEC.

149 6404K230000352 SITI MUFIDAH GURU
GURU BAHASA
SMP NEGERI 2 KARANGRAYUNG, KEC.
150 6404K230000345 WAHYUNI GURU INDONESIA AHLI
KARANGRAYUNG
PERTAMA
GURU IPS AHLI SMP NEGERI 3 KARANGRAYUNG, KEC.

151 6404K130000193 BUDI WIYANTO GURU
GURU BIMBINGAN
SMP NEGERI 3 KARANGRAYUNG, KEC.
152 6404K130000195 HANDOYO GURU KONSELING AHLI
KARANGRAYUNG
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 3 KARANGRAYUNG, KEC.

153 6404K130000198 MUSTOFA GURU
GURU MATEMATIKA SMP NEGERI 3 KARANGRAYUNG, KEC.

154 6404K230000338 RINI HANDAYANI GURU
GURU IPA AHLI SMP NEGERI 3 KARANGRAYUNG, KEC.

155 6404K230000339 SITI NURZANNAH GURU
WIDHIYATNO TEGUH GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEDUNGJATI, KEC.

156 6404K130000067 GURU
SETYAWAN PERTAMA KEDUNGJATI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KENTENGSARI, KEC.

157 6404K230000132 SRI WAHYUNI GURU
PERTAMA KEDUNGJATI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 NGOMBAK, KEC.

158 6404K230000148 SITI ISTIANAH GURU
PERTAMA KEDUNGJATI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 DERAS, KEC.

159 6404K130000039 AHMAD SUBEKHAN GURU
AHLI PERTAMA KEDUNGJATI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 DERAS, KEC.

160 6404K230000082 TARSINI GURU
PERTAMA KEDUNGJATI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 KALIMARO, KEC.

161 6404K130000068 SAMSUL ARIFIN GURU
AHMAD BUDI SANTOSO, GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KEDUNGJATI, KEC.

162 6404K130000040 GURU
SPD PERTAMA KEDUNGJATI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 NGOMBAK, KEC.

163 6404K230000136 JULAEKHAH GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 PADAS, KEC.

164 6404K230000074 SUNGIDAH GURU
GURU PENJASORKES SMP NEGERI 1 KEDUNGJATI, KEC.

165 6404K130000070 SISWOYO GURU
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 2 KEDUNGJATI, KEC.

166 6404K230000167 SAMIASIH GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KANDANGREJO, KEC.

167 6404K230000014 ISNIATI GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI

168 6404K230000016 SUMARSIH GURU SD NEGERI 1 KLAMBU, KEC. KLAMBU
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PENGANTEN, KEC.

169 6404K230000020 TITIK SEPTIARI, SPD.SD. GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SELOJARI, KEC.

170 6404K130000017 IMAM GHOZALI GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TARUMAN, KEC.

171 6404K130000019 SUGINO GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI

172 6404K230000023 ENDAH SRI RAHAYU , SPD GURU SD NEGERI 1 TERKESI, KEC. KLAMBU
PERTAMA
Page 7
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI

173 6404K230000013 ELY ISNANI,SPD.SD. GURU SD NEGERI 2 KLAMBU, KEC. KLAMBU
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PENGANTEN, KEC.

174 6404K130000018 SISWANTO GURU
PERTAMA KLAMBU

175 6404K230000015 MULYATUN GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI

176 6404K230000022 IKA SUSI ASRININGSIH GURU SD NEGERI 2 TERKESI, KEC. KLAMBU
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

177 6404K230000026 SITI HARISAH GURU SD NEGERI 3 KLAMBU, KEC. KLAMBU
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 MENAWAN, KEC.

178 6404K230000019 LULUK ARIFATUL KHORIDA GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 MENAWAN, KEC.

179 6404K230000018 PUJIYATI GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU AGAMA ISLAM

180 6404K230000028 MU'ARIFAH GURU SD NEGERI 4 KLAMBU, KEC. KLAMBU
AHLI PERTAMA

181 6404K230000021 MEGA BUDI CAHYANI GURU
PERTAMA KLAMBU
GURU MATEMATIKA SMP NEGERI 1 KLAMBU, KEC.

182 6404K230000029 MAERA SUKAWATI GURU
AHLI PERTAMA KLAMBU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 BANJARSARI, KEC.

183 6404K230000052 MARYANI GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 GRABAGAN, KEC.

184 6404K230000042 BETY WIDYAWATI GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KALISARI, KEC.

185 6404K230000030 ERNA WAHYUNI GURU
PERTAMA KRADENAN
PAMUNGKAS PANCA GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KRADENAN, KEC.

186 6404K130000032 GURU
HADIKUSUMA PERTAMA KRADENAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 REJOSARI KEC.

187 6404K230000051 SITI RUBIAH, S.PDI GURU
AHLI PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 BANJARDOWO, KEC.

188 6404K230000048 SRI HARTINI GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 KALISARI, KEC.

189 6404K230000031 SRI ASIH WIDIA ASTUTIK GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI

190 6404K230000046 ENDAH SRI WULAN GURU SD NEGERI 3 KUWU, KEC. KRADENAN
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 REJOSARI, KEC.

191 6404K230000047 BUDIYANI GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 5 BANJARDOWO, KEC.

192 6404K230000033 MUSTABSIROH GURU
PERTAMA KRADENAN
GURU AGAMA KRISTEN SMP NEGERI 1 KRADENAN, KEC.

193 6404K230000056 LAMIYEM GURU
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 1 KRADENAN, KEC.

194 6404K130000232 MUHAMAD ABDUL SUKUR GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 BELOR, KEC.

195 6404K230000294 LILIN URIP LESTARI.S.PD.SD GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KALANGDOSARI, KEC.

196 6404K230000376 ENDANG NURWINARSIH GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG, KEC.

197 6404K130000166 BUDI TRIYANTO GURU
PERTAMA NGARINGAN
Page 8
KELOMPOK
JABATAN
GURU PENJASORKES SD NEGERI 2 BANDUNGSARI, KEC.

198 6404K130000159 GUNAWAN ARIF MUSTOFA GURU
AHLI PERTAMA NGARINGAN

199 6404K130000165 DJULI EFFENDI GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 NGARINGAN, KEC.

200 6404K230000280 HENY SINDYAHSARI GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 PENDEM, KEC.

201 6404K230000283 SITI NUR RUFIAH S.Pd.I GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SENDANGREJO, KEC.

202 6404K130000171 JOKO YULIANTO GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SUMBERAGUNG, KEC.

203 6404K230000279 SUPRIHATI GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 BANDUNGSARI, KEC.

204 6404K130000161 ALI MAQFUR GURU

205 6404K230000281 SITI USFUATUN KHASANAH GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 KALANGDOSARI, KEC.

206 6404K230000286 SRI MUSLIKAH GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 NGARAP-ARAP, KEC.

207 6404K230000291 BETTY WIDYA ISTININGRUM GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 TANJUNGHARJO, KEC.

208 6404K230000282 ERI SUMARTI GURU
PERTAMA NGARINGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 4 BANDUNGSARI, KEC.

209 6404K230000295 ISROKUL FAJRIYAH GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 5 SUMBERAGUNG, KEC.

210 6404K130000164 SUTRISNO GURU
GURU BAHASA JAWA SMP NEGERI 1 NGARINGAN, KEC.

211 6404K230000300 DWI PUJI RAHAYU GURU
LILIEK WIDHO GUNTORO, GURU PENJASORKES SMP NEGERI 1 NGARINGAN, KEC.

212 6404K130000172 GURU
S.Pd AHLI PERTAMA NGARINGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JIPANG, KEC.

213 6404K130000163 NURUL HUDA GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 PENAWANGAN, KEC.

214 6404K230000289 SUMIATI GURU
AHLI PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KLUWAN, KEC.

215 6404K230000302 TUTIN DIAH SAWIJI GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 NGELUK, KEC.

216 6404K230000307 DWI YUNIARNI GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PULUTAN, KEC.

217 6404K230000303 NOOR HUMAIDAH GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 PENGKOL, KEC.

218 6404K230000287 DARYANTI GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 SEDADI, KEC.

219 6404K130000176 MUCHAMAD CHOERONI GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI TUNGGU, KEC.

220 6404K130000185 DWI AGUS KUSWANTO GURU
PERTAMA PENAWANGAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI WINONG, KEC.

221 6404K230000311 ENDRI RONANINGTIYAS GURU
AHLI PERTAMA PENAWANGAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JAMBON, KEC.

222 6404K130000117 AGUS RIWAYANTO GURU
PERTAMA PULOKULON
Page 9
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JATIHARJO, KEC.

223 6404K230000227 INDRI HARYANTI GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 POJOK, KEC.

224 6404K230000225 BEKTI NURWATI GURU
AHLI PERTAMA PULOKULON
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PULOKULON, KEC.

225 6404K230000219 SRI LESTARI GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SEMBUNGHARJO, KEC.

226 6404K130000123 SULISTIYONO GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU AGAMA ISLAM

227 6404K230000226 ENY ROKHAYATI GURU SD NEGERI 1 TUKO, KEC. PULOKULON
AHLI PERTAMA

228 6404K230000222 ENI SULISTYOWATI GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KARANGHARJO, KEC.

229 6404K230000224 NUNING WIDYAWATI GURU
PERTAMA PULOKULON
QOHIRINA WIDHE WAHYU GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PANUNGGALAN, KEC.

230 6404K130000131 GURU
WIDHI PERTAMA PULOKULON

231 6404K130000129 SUSILO UTOMO GURU
PERTAMA PULOKULON

232 6404K230000221 ENY RUMIYATI GURU
PERTAMA PULOKULON

233 6404K130000124 SUGIYANTO GURU
PERTAMA PULOKULON

234 6404K130000130 HERI SUSANTO GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 JATIHARJO, KEC.

235 6404K230000228 YATMIATUN GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 KARANGHARJO, KEC.

236 6404K230000218 S. ENI PUSPOSARI GURU

237 6404K230000229 SITI MUNAFIAH GURU
PERTAMA PULOKULON

238 6404K230000223 PUJI KUSUMOWATI GURU
PERTAMA PULOKULON

239 6404K130000120 DWI SUDARJI GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU KELAS AHLI SD NEGERI KECIL POJOK, KEC.

240 6404K230000220 SRI HANDAYANI GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU BIMBINGAN
SMP NEGERI 1 PULOKULON, KEC.
241 6404K230000233 SRI SUWARNING GURU KONSELING AHLI
PULOKULON
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 2 PULOKULON, KEC.

242 6404K130000132 PARYONO, S.Ag. GURU
GURU IPS AHLI SMP NEGERI 3 PULOKULON, KEC.

243 6404K130000134 EDY SUSANTO GURU
PERTAMA PULOKULON
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 3 PULOKULON, KEC.

244 6404K130000133 NUR HAMID, S.Ag GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 KARANGANYAR, KEC.

245 6404K130000135 BUSERO GURU
AHLI PERTAMA PURWODADI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 NGEMBAK, KEC.

246 6404K230000249 MARTINI GURU
PERTAMA PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 CANDISARI, KEC.

247 6404K230000271 SUSI ROHMAWATI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 CINGKRONG, KEC.

248 6404K230000235 ASMINI GURU
PERTAMA PURWODADI
Page 10
KELOMPOK
JABATAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 CINGKRONG, KEC.

249 6404K230000270 NING DAMAYANTI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 CINGKRONG, KEC.

250 6404K230000236 SUSILOWATI GURU
PERTAMA PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 KEDUNGREJO, KEC.

251 6404K230000377 LAILATUL MUDJTAHIDAH GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 NGLOBAR, KEC.

252 6404K230000239 SUWARTINI GURU
PERTAMA PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 PUTAT, KEC.

253 6404K130000150 AHMAD ZAENUDIN GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 WARUKARANGANYAR,

254 6404K130000151 TIMBUL CAHYONO GURU
PERTAMA KEC. PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 KURIPAN, KEC.

255 6404K230000272 ESTI RAHAYU GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 5 NGRAJI, KEC.

256 6404K230000273 SRIWATI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 6 KURIPAN, KEC.

257 6404K230000259 EKO PURWANINGSIH GURU
PERTAMA PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 6 PURWODADI, KEC.

258 6404K230000261 TITIK WULANDARI GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 8 PURWODADI, KEC.

259 6404K230000252 NUR ABIDAH LAILIYAH GURU
GURU PENJASORKES SD NEGERI 9 PURWODADI, KEC.

260 6404K130000137 AHMAD RIFA`I GURU
DWI ASRI SULISTYORINI, GURU IPS AHLI SMP NEGERI 1 PURWODADI, KEC.
261 6404K230000274 GURU
SPd. PERTAMA PURWODADI
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 2 PURWODADI, KEC.

262 6404K130000157 MOH. ASRORI GURU
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 6 PURWODADI, KEC.

263 6404K230000278 NURHASANAH GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 BRABO, KEC.

264 6404K130000034 NUR KAPIT GURU
AHLI PERTAMA TANGGUNGHARJO
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 KALIWENANG, KEC.

265 6404K230000065 SITI RO'ICHATUN GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 BRABO, KEC.

266 6404K230000060 SUSSY NANDHER GURU
PERTAMA TANGGUNGHARJO
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 BRABO, KEC.

267 6404K130000035 TOHIRIN,SPDI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KALIWENANG, KEC.

268 6404K230000066 RINA SURYA DEWI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 MRISI, KEC.

269 6404K230000068 HATNYONOWATI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PADANG, KEC.

270 6404K230000062 RIA GUSTIN GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PADANG, KEC.

271 6404K230000061 SUMARNI GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SUGIHMANIK, KEC.

272 6404K230000063 ESTI ENDARWATI GURU
GURU PENJASORKES SD NEGERI 2 TANGGUNG, KEC.

273 6404K130000038 AGUS DWI RAHMANTO GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TANGGUNG, KEC.

274 6404K230000059 PURMIATI GURU
Page 11
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 RINGINPITU, KEC.

275 6404K130000231 HADI SUCIPTO GURU
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 4 RINGINPITU, KEC.

276 6404K130000037 MUNDHOFIR GURU
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 4 SUGIHMANIK, KEC.

277 6404K230000064 MARYATUN GURU
GURU PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 TANGGUNGHARJO,
278 6404K230000069 ENI YULIANA, SPD GURU KEWARGANEGARAAN
KEC. TANGGUNGHARJO
AHLI PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 JONO, KEC.

279 6404K230000088 PUJIATININGSIH GURU
AHLI PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JONO, KEC.

280 6404K230000073 SUSILOWATI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEMADOHBATUR,

281 6404K230000091 WIDYA ENDAH WULANDARI GURU
PERTAMA KECAMATAN TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 POJOK, KEC.

282 6404K230000096 SRI SULISTIYOWATI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SELO, KEC.

283 6404K130000050 SUTANTO GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 TARUB, KEC.

284 6404K230000087 UMMI ALI FATIN GURU
GURU PENJASORKES SD NEGERI 1 TAWANGHARJO, KEC.

285 6404K130000044 PUJIYONO GURU

286 6404K130000047 HERI ARFIANTO GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

287 6404K230000094 LASIYEM GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 KEMADOHBATUR, KEC.

288 6404K230000079 NUR YULIWATI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 MAYAHAN, KEC.

289 6404K230000071 DARYATI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 MAYAHAN, KEC.

290 6404K130000051 MUSTA'IN GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 PLOSOREJO, KEC.

291 6404K130000048 EKO BUDI SUSANTO GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

292 6404K230000078 SUSANTI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

293 6404K230000375 YUNI KUSRINI AMBARSARI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

294 6404K230000093 RATMINIYATUN GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

295 6404K230000085 SRI HENNY PUJI ASTUTI GURU
PERTAMA TAWANGHARJO

296 6404K130000049 ALI MUTADIN GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 PLOSOREJO, KEC.

297 6404K230000095 MUNAWAROH GURU

298 6404K230000083 MURTININGSIH GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 SELO, KEC.

299 6404K130000046 DIDIEK SULISTIYANTO GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 4 GODAN, KEC.

300 6404K230000089 ANIK GEBYAR MAHANANI GURU
Page 12
KELOMPOK
JABATAN

301 6404K230000072 TRI RAHAYUNINGSIH GURU
PERTAMA TAWANGHARJO
GURU BAHASA INGGRIS SMP NEGERI 1 TAWANGHARJO, KEC.

302 6404K130000052 EKO PURWANTO GIRI W. W. GURU
GURU BIMBINGAN
SMP NEGERI 2 TAWANGHARJO, KEC.
303 6404K130000053 TATAG SUBAGYO GURU KONSELING AHLI
TAWANGHARJO
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SUKOREJO, KEC.

304 6404K230000105 WIWIN PAPILAYA GURU
PERTAMA TEGOWANU
GURU AGAMA ISLAM

305 6404K230000104 ARIFIATUN GURU SD NEGERI CURUG, KEC. TEGOWANU
AHLI PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SMP NEGERI 1 TEGOWANU, KEC.

306 6404K130000237 SUPARJO GURU
AHLI PERTAMA TEGOWANU
GURU IPA AHLI SMP NEGERI 2 TEGOWANU, KEC.

307 6404K230000103 SUMINI GURU
PERTAMA TEGOWANU
GURU KELAS AHLI

308 6404K230000319 INLESTARININGSIH GURU SD NEGERI 1 KENTENG, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PILANGPAYUNG, KEC.

309 6404K230000326 SRI IDA MIARTIN GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TAMBIREJO, KEC.

310 6404K230000310 HENY SUMARYANTI GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TAMBIREJO, KEC.

311 6404K230000308 RUKINI GURU
PERTAMA TOROH
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 TAMBIREJO, KEC.

312 6404K130000189 SUTIYONO GURU
AHLI PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

313 6404K130000182 SISWO DARYANTO GURU SD NEGERI 1 TUNGGAK, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 BANDUNGHARJO, KEC.

314 6404K130000192 LULUS HANDAYANI GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

315 6404K230000332 RETNO WIDI ASTUTI GURU SD NEGERI 2 KATONG, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 2 NGRANDAH, KEC.

316 6404K130000191 ASRORI GURU
AHLI PERTAMA TOROH

317 6404K230000327 TRI CATUR YULIANTINI GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 SINDUREJO, KEC.

318 6404K130000186 MUH RONJI GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

319 6404K230000330 SUKARTIYEM GURU SD NEGERI 2 SUGIHAN, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 BANDUNGHARJO, KEC.

320 6404K230000320 IKA ARI KURNIAWATI GURU
PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

321 6404K230000305 ENY SULISTYO BUDI GURU SD NEGERI 3 DEPOK, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 GENENGSARI, KEC.

322 6404K130000183 YULIYANTO GURU
PERTAMA TOROH
SHOFIATUN FATHUL GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 PLOSOHARJO, KEC.

323 6404K230000314 GURU
HIDAYAH PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

324 6404K230000331 TUTIK YULIANA GURU SD NEGERI 3 SUGIHAN, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

325 6404K130000184 ERY AGUS TRIWANTORO GURU SD NEGERI 4 KENTENG, KEC. TOROH
PERTAMA

326 6404K230000329 SITI MAHMUDAH GURU
PERTAMA TOROH
Page 13
KELOMPOK
JABATAN
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 4 SINDUREJO, KEC.

327 6404K230000334 ERY MURNIASIH GURU
AHLI PERTAMA TOROH
GURU KELAS AHLI

328 6404K130000187 HARTOYO GURU SD NEGERI 5 DIMORO, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

329 6404K130000178 IMAN BUDIYONO GURU SD NEGERI 7 DEPOK, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU KELAS AHLI

330 6404K130000177 JASMAN GURU SD NEGERI 7 DEPOK, KEC. TOROH
PERTAMA
GURU PENJASORKES
331 6404K130000188 SUWARDI GURU SMP NEGERI 2 TOROH, KEC. TOROH
AHLI PERTAMA
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 DAPURNO, KEC.

332 6404K230000216 SAPTO ENDRO NURYANTINI GURU
PERTAMA WIROSARI

333 6404K130000114 SARWO EDY GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 DOKORO, KEC.

334 6404K130000109 SUPRIYADI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 GEDANGAN, KEC.

335 6404K230000208 DWI ISTRIYANINGSIH GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KALIREJO, KEC.

336 6404K230000198 TUTI MURGIYATI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KARANGASEM, KEC.

337 6404K230000374 IDA IRIANI GURU
PERTAMA WIROSARI

338 6404K230000173 LUSIANI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 1 KARANGASEM, KEC.

339 6404K230000170 SYAFA'ATIN GURU
AHLI PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KROPAK, KEC.

340 6404K230000196 NANING ANDRIYANI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SAMBIREJO, KEC.

341 6404K130000097 ARIS MURWANTO GURU
PERTAMA WIROSARI

342 6404K230000179 SUTARTI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TAMBAKREJO, KEC.

343 6404K230000205 ANIK SULISTYAWATI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TAMBAKSELO, KEC.

344 6404K130000094 A. SUPRIYANTO GURU
PERTAMA WIROSARI

345 6404K130000091 HARTONO,S.PD.SD GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TANJUNGREJO, KEC.

346 6404K130000102 SUDARSONO GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TEGALREJO, KEC.

347 6404K230000214 ENDAH SETYORINI GURU
PERTAMA WIROSARI

348 6404K130000112 RIYANTO GURU
PERTAMA WIROSARI

349 6404K230000212 YATIMAH GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 WIROSARI, KEC.

350 6404K130000092 FAHRUDDIN BAYU IRAWAN GURU
PERTAMA WIROSARI

351 6404K230000171 SUPRIYANTI GURU
PERTAMA WIROSARI

352 6404K130000106 DAVID ISWANTO GURU
PERTAMA WIROSARI
Page 14
KELOMPOK
JABATAN

353 6404K230000172 SRI MULYATI GURU
PERTAMA WIROSARI

354 6404K130000093 TEGUH SANTOSO GURU
PERTAMA WIROSARI

355 6404K230000202 DIYAH POPI WINARSIH GURU
PERTAMA WIROSARI

356 6404K230000169 LUSIANA GURU
PERTAMA WIROSARI

357 6404K230000211 SETYAWATI GURU
PERTAMA WIROSARI

358 6404K230000210 YUYUN KADARSIH GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TANJUNGREJO, KEC.

359 6404K230000180 UMI ASTUTIK GURU
PERTAMA WIROSARI

360 6404K230000174 SELVI HENDRIYENI GURU
PERTAMA WIROSARI

361 6404K230000197 NANING SRI NURYANTI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI 3 MOJOREBO, KEC.

362 6404K230000188 MARIA YOSEPTINA,S.PD.SD GURU
PERTAMA WIROSARI

363 6404K230000206 SRI WAHJUNI GURU
PERTAMA WIROSARI

364 6404K130000113 TRISNO SAPUTRO GURU
PERTAMA WIROSARI

365 6404K230000200 DIAH RETNO ANGGRAHINI GURU
PERTAMA WIROSARI

366 6404K230000201 IROWATI GURU
PERTAMA WIROSARI
GURU AGAMA ISLAM SD NEGERI 3 TANJUNGREJO, KEC.

367 6404K130000108 JAENUR HAMID GURU

368 6404K230000186 TRIYANA MULYANINGSIH GURU
PERTAMA WIROSARI

369 6404K230000209 HASTUTIK PADMININGSIH GURU
PERTAMA WIROSARI

370 6404K130000104 KHABIB BURRAHMAN GURU
PERTAMA WIROSARI

371 6404K230000182 SITI MUKHAROMAH GURU
PERTAMA WIROSARI

372 6404K130000103 SUTIYO GURU
PERTAMA WIROSARI

373 6404K230000183 IDA SOVIARINI GURU
PERTAMA WIROSARI

374 6404K230000185 SRI TJAHJANINGSIH GURU
PERTAMA WIROSARI

375 6404K230000190 RINI SUTIKNO GURU
PERTAMA WIROSARI

376 6404K230000178 DWI SUKISMIWATI GURU
PERTAMA WIROSARI

377 6404K230000176 DWI WIDIASTUTI KRISTINA GURU
PERTAMA WIROSARI

378 6404K230000191 IDA LESTARI GURU
PERTAMA WIROSARI
Page 15
KELOMPOK
JABATAN
GURU KELAS AHLI SD NEGERI KECIL KARANGASEM,

379 6404K130000101 BASUKI GURU
PERTAMA KEC. WIROSARI
GURU KELAS AHLI SD NEGERI KECIL KARANGASEM,

380 6404K130000100 SUNTI GURU
PERTAMA KEC. WIROSARI
GURU AGAMA KRISTEN SMP NEGERI 1 WIROSARI, KEC.

381 6404K230000215 CATUR WIDI ASTUTI GURU
GURU BIMBINGAN
SMP NEGERI 2 WIROSARI, KEC.
382 6404K230000217 LILIS SRI RAHAJOE, S.PD GURU KONSELING AHLI
WIROSARI
PERTAMA
PENYULUH PENYULUH PERTANIAN

383 6404K120000005 AJI PRIYONOTO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN AHLI PERTAMA

384 6404K130000012 AMPRI IRAWAN DINAS PERTANIAN
PENYULUH PARAMEDIK VETERINER

385 6404K120000024 ANANG WAHYU NUGROHO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN TERAMPIL

386 6404K120000006 ANDI SULISTYONO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

387 6404K220000001 ANY WIJI LESTARI DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

388 6404K230000002 ARRUM NURANITA DINAS PERTANIAN
AVINDA AJI WAHYU PENYULUH MEDIK VETERINER AHLI

389 6404K130000001 DINAS PERTANIAN
WIDIARSO PERTANIAN PERTAMA

390 6404K130000013 BUDI AGUNG NUGROHO DINAS PERTANIAN

391 6404K230000007 CATUR FEBRINASARI DINAS PERTANIAN
DIAH WARDHANI WIDYA PENYULUH PENYULUH PERTANIAN

HADI,SP PERTANIAN AHLI PERTAMA

393 6404K130000006 DJOKO WIDODO DINAS PERTANIAN

394 6404K120000009 EDY SUHARYANTO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

395 6404K120000002 EKO JOKO DARMONO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN TERAMPIL

396 6404K230000004 EMI SUPRIHATINI DINAS PERTANIAN

397 6404K230000008 ENDROWATI DINAS PERTANIAN

398 6404K230000005 ENY AGUSTIYANTI PUTRI DINAS PERTANIAN

399 6404K220000003 EPIET NURIKA DEWI DINAS PERTANIAN

400 6404K130000014 ERFIANTO DWI NUGROHO DINAS PERTANIAN

401 6404K230000009 FARIDA RAHMAWATI DINAS PERTANIAN

402 6404K130000015 GUNARDI DINAS PERTANIAN

403 6404K130000004 GURUH SANTOSO DINAS PERTANIAN

404 6404K130000233 HERMAN WIDODO DINAS PERTANIAN
Page 16
KELOMPOK
JABATAN

405 6404K120000001 IKHSAN SAKSONO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN TERAMPIL

406 6404K120000003 IMAM KUNCORO DINAS PERTANIAN

407 6404K130000005 IRUL HARTANTO SP DINAS PERTANIAN

408 6404K120000004 ISLAN HASTO WASONO DINAS PERTANIAN

409 6404K120000007 KARJONO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

410 6404K230000006 KISWATI DINAS PERTANIAN

411 6404K130000007 KRISTIAN WIDYA SUTRISNA DINAS PERTANIAN

412 6404K130000008 LANGGENG SUSANTO DINAS PERTANIAN

413 6404K230000010 MARSAULINA PANDIANGAN DINAS PERTANIAN

414 6404K220000002 MU'ASRINI DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

415 6404K120000011 MUHAMAD AUFA DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

416 6404K230000011 MUSLIKAH DINAS PERTANIAN

417 6404K120000008 SARJONO DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA

418 6404K230000012 SINTA KUSUMASTUTI DINAS PERTANIAN

419 6404K130000016 SISWOYO DINAS PERTANIAN
SITI NUR SOFIAH PENYULUH PENYULUH PERTANIAN

MARTININGRUM PERTANIAN AHLI PERTAMA

421 6404K130000009 SUPARNO DINAS PERTANIAN

422 6404K130000003 TOTOK SURYANA DINAS PERTANIAN
WAHONO ENDRO PENYULUH MEDIK VETERINER AHLI

PURNAWANTO PERTANIAN PERTAMA

424 6404K130000011 YARJO MUSTOFA DINAS PERTANIAN

425 6404K120000010 YUDI MUSTAQIM DINAS PERTANIAN
PERTANIAN PEMULA
426 6404K120000021 TRI INDARTO KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS BRATI
427 6404K220000034 SRI LARASWATI KESEHATAN SANITARIAN TERAMPIL PUSKESMAS GABUS I
428 6404K220000018 IDA PUSPITA NINGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GEYER I
429 6404K120000019 MUSLIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GODONG I
430 6404K220000024 NUR ZULI FITRIANA KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GODONG I
Page 17
KELOMPOK
JABATAN
431 6404K220000043 TRI MEILINA KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GODONG I
432 6404K220000026 NUR HIDAYAH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GODONG II
433 6404K120000012 AGUS PRAYITNO, AMK. KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GROBOGAN
434 6404K220000020 ITA MAISYAROH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GROBOGAN
435 6404K220000037 SUGIYANTI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GROBOGAN
436 6404K220000025 NUR AENI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GUBUG I
437 6404K220000028 RINI ANITA SUSANTI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GUBUG I
438 6404K230000058 YULI ARIEF HIDAYATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GUBUG I
439 6404K120000014 ARI WINDOKO KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS GUBUG II
440 6404K220000023 NANIK YULIASTUTININGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KARANGRAYUNG I
441 6404K220000033 SITI MUFAIDAH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KARANGRAYUNG I
442 6404K220000030 RITNA RAHMAWATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KARANGRAYUNG II
443 6404K220000032 RUKINI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KARANGRAYUNG II
444 6404K220000047 WIWIK JULIANA KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KARANGRAYUNG II
445 6404K220000021 KHOIFAH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KEDUNGJATI
WIWIT DILI SUGIRAHAYU

446 6404K220000048 KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KEDUNGJATI
AMK
447 6404K220000014 ENDANG KUSRINI, A.Md KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KRADENAN I
448 6404K120000022 TRI YULIARTANTO KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS KRADENAN II
449 6404K120000016 EDI SANTOSO KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS NGARINGAN
450 6404K220000017 ERNA DIASTUTIK KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS NGARINGAN
451 6404K220000022 LILIK SUPRIHATIN KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS NGARINGAN
452 6404K220000042 TATIK WAHYUNINGTYAS KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS NGARINGAN
453 6404K120000018 MUKAROM KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PENAWANGAN I
454 6404K220000029 RIRIS PRASTYANINGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PENAWANGAN I
455 6404K220000040 SURYATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PENAWANGAN I
456 6404K220000005 ARIS SETYANINGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PULOKULON II
457 6404K220000035 SRI SUSILOWATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PULOKULON II
458 6404K220000008 DENNY SUPROBONINGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PURWODADI I
459 6404K230000055 INDAH RATNA FERAWATI,S.KEP KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PURWODADI I
Page 18
NO NO PESERTA NAMA KELOMPOK JABATAN FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI
460 6404K2 20000041 SUSANA KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PURWODADII
461 6404K220000009 EKO DARMANINGSHI KESEIIATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS PURWODADI II
462 64O4K22000O012 ENDAH SRI LESTARI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
463 6404K230000057 NANA DWI NUR CAHYANI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
464 6404K220000036 SRIUNTARI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
465 6404K220000019 IMROATUL FADH1LAH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TAWANGHARJO
466 6404K220000045 TUTIK PUJI RAHAYU KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TAWANGHARJO
467 6404K120000023 GATOT AJI SUSENO , AN KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TEGOWANU
468 6404K220000038 SUMIATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TEGOWANU
469 6404K220000046 WAHYUN1 KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TEGOWANU
470 6404K220000049 YULI SULISTYORIN1 KESEHATAN PERAWAT TERAMFIL PUSKESMAS TEGOWANU
471 6404K220000007 DAT1T KUSRIN1 KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TOROH I
472 6404K220000015 ENDANG NURWAT1 KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TOROH I
473 64O4K22OOO0027 RATIH KUSUMANINGSIH KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TOROH II
474 6404K220000039 SUNITI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TOROH II
475 6404K220000044 TRIANA DIASTUTI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS TOROH II
476 6404K220000004 ANTTA SULISTYOWATI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS WIROSARII
477 6404K220000011 ELOK BUDIYARTI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS WIROSARI I
478 6404K220000016 ENGGAR ILAWATY KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS WIROSARI I
479 6404K130000033 SUPRIYADI KESEHATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN PUSKESMAS WIROSARI I
480 64O4K120OO0020 TARJI KESEHATAN PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS WIROSARI II
Purwodadi, "3 Desember 2020

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN GROBOGAN
NIP. 19631029 198901 1 003
Page 19
Lampiran II Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
Tanggal : Desember 2020
Dokumen Persayaratan Pemberkasan

Usul Penetapan NI PPPK Tahap I Tahun 2019
PEMBERKASAN ONLINE PEMBERKASAN OFFLINE / FISIK

NO DOKUMEN UPLOAD
GOOGLE PENAMAAN FILE MAP 1 MAP 2
FORM
Pasphoto terbaru pakaian formal dengan latar belakang

1 v FOTOP3K_NOMORPESERTA.jpg 8 rangkap
merah rasio 3x4
Ijazah asli yang digunakan untuk melamar formasi PPPK Fotocopy

Fotocopy legalisir
Tahap 1 Tahun 2019 legalisir
Fotocopy
- Ijazah profesi bagi Medik Veteriner Fotocopy legalisir
legalisir
Fotocopy
- STR bagi Tenaga Kesehatan Fotocopy legalisir
legalisir
2 v IJZPEND_NOMORPESERTA.pdf
- Sertifikat Penyuluh Pertanian bagi Tenaga Penyuluh Fotocopy
Fotocopy legalisir
Pertanian dengan kualifikasi pendidikan SMA Sederajat legalisir
Fotocopy
- Sertifikat Pendidik bagi tenaga guru (jika ada) Fotocopy legalisir
legalisir
- Ijazah DII/DIII/S1 lainnya yang digunakan untuk

Fotocopy
transfer/konversi nilai pada ijazah yang digunakan untuk Fotocopy legalisir
legalisir
melamar PPPK (jika ada)
Transkrip asli yang digunakan untuk melamar formasi Fotocopy

Fotocopy legalisir
CPNS legalisir
Fotocopy
3 - Transkrip nilai pada profesi bagi Medik Veteriner v IJZNILAI_NOMORPESERTA.pdf Fotocopy legalisir
legalisir
- Transkrip Nilai DII/DIII/S1 lainnya yang digunakan

Fotocopy
untuk transfer/konversi nilai pada ijazah yang digunakan Fotocopy legalisir
legalisir
untuk melamar PPPK (jika ada)
Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani

4 dengan tinta hitam oleh yang bersangkutan dan v DRH_NOMORPESERTA.pdf asli Fotocopy
bermaterai Rp. 6000 (sebagaimana pada lampiran III)
Surat Pernyataan 5 poin yang ditandatangani dengan tinta

5 hitam oleh yang bersangkutan dan bermaterai Rp. 6000 v SPCP_NOMORPESERTA.pdf asli Fotocopy
(sebagaimana pada lampiran IV)
Surat Lamaran Ditujukan kepada Bupati Grobogan dan

6 ditandatangani dengan tinta hitam bermaterai Rp. 6000 v SRTLAMAR_NOMORPESERTA.pdf asli fotocopy
(sebagaimana pada lampiran V)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih

7 v SKCK_NOMORPESERTA.pdf asli Fotocopy
berlaku dengan perihal Usul Pemberkasan PPPK
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter

yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit asli Fotocopy
pelayanan Kesehatan
8 v SKETSEHAT_NOMORPESERTA.pdf
Surat Keterangan tidak buta warna (Khusus Formasi

asli fotocopy
Tenaga Kesehatan)
Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan

9 v SKETNAPZA_NOMORPESERTA.pdf asli Fotocopy
NAPZA dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
Form biodata usul penetapan NI PPPK (sebagaimana

10 v NOTAP3K_NOMORPESERTA.pdf asli
lampiran VIII)
Kartu Tanda Penduduk (KTP El) yang masih berlaku

dan/atau asli Surat Keterangan Pengganti KTP El dari
11 v KTP_NOMORPESERTA.pdf Fotocopy Fotocopy
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten/Kota
12 Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan v KK_NOMORPESERTA.pdf Fotocopy Fotocopy
Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan/atau Program

13 v AKRED_NOMORPESERTA.pdf Fotocopy Fotocopy
Studi
Checklist berkas penetapan NIP (sebagaimana lampiran
14 - - asli
IX)
Dokumen lain (jika ada)
Surat Keterangan perbedaan/kesalahan data/tidak sesuai
PERBEDAANDATA_NOMORPESERTA.
15 antara Ijazah dan KTP El atau dokumen lain (sebagaimana v asli Fotocopy
pdf
lampiran VI)
Catatan : Dokumen tersebut di atas wajib discan asli berwarna dan digabung menjadi 1 (satu) folder zip/rar dengan penamaan nomorpeserta_nama
(contoh : 6404K230000001_AHMAD)
Lampiran III Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
Pas Poto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Berwarna
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nama Lengkap (dengan gelar)

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
a. Jalan / Dusun
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
11. Keterangan c. Rambut

Badan d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Data disii mulai dari
jenjang SD
SMP
SMA
D.III
S.1 dst…….
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan
-4-
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat, Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No. NIK NIP NAMA Pekerjaan Status Hidup
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Meninggal
2. Anak
Tempat, Perusahaan/
No. NIK NIP NAMA Pekerjaan Status Hidup
Tanggal Lahir Institusi
3. Orangtua Kandung
No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
No. NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No. NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NO Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
3 SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
4 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
5 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.
…………………, ………………………….…
Yang membuat,
Materai TTD
Rp. 6000
( NAMA TERANG DENGAN GELAR)
Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (dengan gelar) : …………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, ………………2020
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,- Ttd
Nama terang dengan gelar

Lampiran V Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
Purwodadi, ……..
Kepada Yth. :
Lampiran : ………… lembar BUPATI GROBOGAN
Perihal : Permohonan Usul Pengangkatan dan Penetapan di-
NI PPPK Tahap 1 Formasi Tahun 2019 PURWODADI
Kabupaten Grobogan
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Formasi Jabatan : ………………………………………………………………. :
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Lokasi Formasi : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
No. HP/Telp : ……………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Grobogan Formasi Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami
sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan
perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Fotokopi Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan/atau Program Studi
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya.
9. Surat Pernyataan 5 Poin
10. Pas Foto terbaru 3x4 sebanyak 8 lembar
11. Fotokopi ijazah profesi dan transkrip nilai profesi
12. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
13. Fotokopi STR (Surat Tanda Register)
14. Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik
15. Surat keterangan perbedaan data (jika ada)
(nomor 11 sampai dengan 15 pilih sesuai formasi)
Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah
Kabupaten Grobogan Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya
Materai Ttd
Rp. 6.000,-
Nama Lengkap (dengan gelar)

Lampiran VI Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (dengan gelar) : …………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No HP : …………………………………………………………………..
Formasi Jabatan : …………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : …………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai
berikut :
NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Materai Ttd
Rp. 6000
Nama terang dengan gelar

Lampiran VII Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………

lahir
Nomor Peserta : ……………………………………………………………………………
Formasi Jabatan : ……………………………………………………………………………
Lokasi Formasi : ……………………………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Grobogan
dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………………., ....................2020
Materai
Rp. 6.000,-
(Nama Terang dengan gelar)

Lampiran VIII Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
FORM BIODATA
USUL PENGANGKATAN DAN PENETAPAN NI PPPK
NAMA LENGKAP (dengan gelar) ketik nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
KAB/KOTA TEMPAT LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir
TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :
JURUSAN/PROGDI :
No. ijazah :
Tgl. Ijazah :
FORMASI JABATAN
LOKASI FORMASI
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI Nama Dokter :
No Tgl.
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter
No Tgl
SURAT KETERANGAN TIDAK Nama Dokter
MENGKONSUMSI NAPZA No. Tgl.
SKCK No. Tgl.
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON
PENGALAMAN MASA KERJA JUMLAH

MULAI SAMPAI DENGAN
(Masa Kerja PPPK di 0 (nol) kan) TH BL
JUMLAH MASA KERJA
*) pilih salah satu

Lampiran IX Pengumuman
Nomor : 810 / / 2020
CHECKLIST
BERKAS USUL PENETAPAN NI PPPPK
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2019
(Diisi oleh Pelamar)
Nama Lengkap (dengan gelar) :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi Jabatan :
Pendidikan :
Lokasi Formasi :
HP. :
(Diisi Petugas)
NO. PERSYARATAN MAP 1 MAP 2
TIDAK TIDAK
ADA (√ ) ADA (√ )
ADA (X) ADA (X)
1 Pasfoto pakaian formal Uk 3x4 cm berwarna
latar belakang merah Form Biodata Usul
Penetapan NIP
2 Fotokopi legalisir Ijazah
3 Fotokopi legalisir transkrip nilai
4 Daftar Riwayat Hidup (DRH)
5 Surat pernyataan 5 poin
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
8 Surat keterangan bebas NAPZA
9 Surat lamaran
10 Fotokopi KTP El
11 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
12 Fotokopi sertifikat/bukti akreditasi Universitas
dan/atau Program Studi
13 Form biodata usul penetapan NIP
14 Checklist berkas penetapan NIP
Khusus Formasi Tenaga Kesehatan
15 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
Khusus Formasi Guru
16 Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik
Dokumen lain (jika ada)
17 Surat keterangan perbedaan data
Verifikator
(………...……….)

Pengumuman Pemberkasan p3k Tahap 1 TH 2019 Pemkab Grobogan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengumuman Pemberkasan p3k Tahap 1 TH 2019 Pemkab Grobogan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Menindaklanjuti Pengumuman Nomor: 800/1278/TAHAP 1/2019

I. Persyaratan Pemberkasan Usul NI PPPK Secara Elektronik

Dalam rangka peningkatan layanan penetapan Nomor Induk Pegawai

Adapun dokumen yang hams dilengkapi dan diunggah pada laman

2.Scan berwarna Ijazah asli;

•Scan Ijazah asli yang digunakan untuk melamar PPPK Tahap I

•Scan Transkrip Nilai asli yang digunakan untuk melamar PPPK

5.Surat Pernyataan 5 poin

Surat pernyataan 5 poin yang berisi tentang :

Surat pernyataan tersebut di atas discan dengan ketentuan

6.Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Grobogan, dengan

-Surat Lamaran diketik sesuai dengan format sebagaimana

7.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih

-Diterbitkan oleh Kepolisian Resor sesuai alamat domisili;

8.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang

-Keterangan/Keperluan : Usul Pengangkatan dan Penetapan

-tanda tangan dan stempel asli lengkap dengan nomor surat

9.Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba,

-Keterangan/keperluan : Usul Pengangkatan dan Penetapan NI

10.Form Nota NI PPPK

11.Surat Keterangan Perbedaan Data (jika ada)

Adapun ketentuan scan surat keterangan perbedaan data sebagai

Tata cara pengiriman berkas persyaratan NI PPPK Tahap 1 Tahun 2019

a.Peserta yang dinyatakan lulus sebagaimana pada lampiran I wajib

Tanggal: 14-15 Desember 2020

Waktu: 08.00-15.00 WIB

Tempat: Ruang Pelayanan Satu Pintu,

Pakaian: Sopan dan rapi (tidak diperkenankan memakai

Catatan: Wajib mengikuti standar protokol kesehatan

e.Adapun tata cara penyusunan berkas/dokumen usul NI PPPK diatur

III. Ketentuan Iain-lain

a.Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi namun tidak

b.Peserta wajib melaksanakan pemberkasan sebagaimana persyaratan

c.Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman

e.Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara

f.Bahwa segala proses pemberkasan usul penetapan NI PPPK tidak

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadikan perhatian.

Purwodadi, 7 Desember 2020

DAFTAR NOMINATIF PESERTA

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 JANGKUNGHARJO, KEC.

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TEGALSUMUR, KEC.

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 TEGALSUMUR, KEC.

GURU AGAMA ISLAM

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 5 KARANGSARI, KEC.

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 BANJAREJO, KEC.

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEYONGAN, KEC.

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 KEYONGAN, KEC.

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 PANDANHARUM, KEC.

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 SULURSARI, KEC.

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI

BUDININGRUM GURU KELAS AHLI SD NEGERI 1 TUNGGULREJO, KEC.

GURU KELAS AHLI SD NEGERI 2 BENDOHARJO, KEC.

GURU AGAMA ISLAM

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI

GURU KELAS AHLI