ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..................

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN ..................................................................

HARI/TANGGAL :
JAM :
PERAWAT :

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Masa Lalu

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
1) Merokok & Alkohol:

2) Pemeriksaan kesehatan rutin:

3) Pendapat pasien tentang kesehatan tentang saat ini:

4) Persepsi pasien tentang berat ringannya:

5) Persepsi tentang tingkat sembuhnya:

Pola Aktivitas dan latihan

1) Rutinitas mandi:
2) Kebersihan sehari-hari:
3) Aktivitas sehari-hari :
4) Kemampuan perawatan diri
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulasi
Makan/ minum
Keterangan:
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

Pola Istirahat dan tidur

1) Pola istirahat dan tidur:
2) Waktu tidur, lama, kwalitas (sering terbangun):
3) Imsomnia, sinambulism:
Pola nutrisi metabolik
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari:
2) Pola pemenuhan nutrisi klien: kali perhari
3) Supelmen yang dikonsumsi:
4) Jumlah makan yang masuk:
5) Jumlah minuman yang masuk:
6) Nyeri telan:
7) BB 6bulan terakhir: naik/ turun
8) Diet Khusus atau makanan pantangan, nafsu makan, mual muntah, kesulitan
menelan:

Pola Eliminasi
1) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/ tidak darah, penggunaan obat
pencahar):

2) Kebiasaan BAK (Frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK: disuria, nokturia,

inkontinensia):

Pola kognitif dan perceptual

1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri):

2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,

perasa), menggunakan alat bantu?

3) Kemampuan bicara:
4) Kemampuan membaca:

Kemampuan konsep diri

1) Bagaimana klien memandang dirinya?

2) Hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?

3) Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada

pada dirinya?

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik

Pola koping
 1) Masalah utama saat masuk RS (keuangan, dll):
2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya:
3) Takut terhadap kekerasan:
4) Pandangan terhadap masa depan:
5) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah:

Pola seksual-reproduksi
1) Masalah menstruasi :
2) Papsmear terakhir:
3) Perawatan payudara setiap bulan :
4) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual :
5) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual :

Pola peran berhubungan

1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat:
2) Apakah klien punya teman dekat:
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan:
4) Keterlibatan klien dalam kegiatan masyarakat?

Pola nilai dan kepercayaan

1) Apakah klien penganut suatu agama?
2) Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-Nya?

3) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?

1) Pengetahuan Klien terhapat penyakit yg diderita :

2) Pengetahuan klien tentang pengobatan serta perawatan :

3) Pengetahuan klien terhadap prognosis:

4) Pengetahuan klien tentang pencegahan serta penularan penyakit :

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
2) Kondisi klien secara umum

3) Tanda – tanda vital

Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh, BMI

 5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk
2. Keadaan kulit
3. Pertumbuhan rambut.
4. Mata:
a. Kebersihan
b. Penglihatan
c. Pupil
d. Reflek
e. Sklera
f. konjungtiva.
5. Telinga:
a. Bentuk
b. Kebersihan
c. Sekret
d. fungsi dan nyeri telinga
6. Hidung:
a. Fungsi
b. Polip
c. Sekret
d. nyeri
7. Mulut:
a. kemampuan bicara
b. keadaan bibir
c. selaput mukosa
d. warna lidah
e. gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau,
dahak).
b. Leher
1. Bentuk
2. Gerakan
3. Pembesaran thyroid
4. Kelenjar getah bening
5. Tonsil,
6. VP
7. Nyeri telan

c. Dada
 1. Inspeksi:

2. Auskultasi:

3. Perkusi:

4. Palpasi:

d. Abdomen
1. Inspeksi:
2. Auskultasi:.
3. Perkusi:
4. Palpasi:

e. Genetalia, Anus dan rektum

1. Inspeksi:

2. Palpasi:

f. Ekstremitas
1. Atas:

2. Bawah:

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium (dilampirkan)
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemeberian

A. ANALISA DATA
DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
 DO :

DS

DO :

DS :

DO :

DS :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
C. RENCANA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN 1 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
DX KEPERAWATAN 2 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI

DX KEPERAWATAN 3 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
HARI/TANGGAL :
DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 2:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 3:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:
 IMPLEMENTASI HARI KEDUA
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
HARI/TANGGAL :
DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 2:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 3:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:
 IMPLEMENTASI HARI KETIGA
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :
HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
HARI/TANGGAL :
DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 2:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

DX KEPERAWATAN 3:
EVALUASI TTD
S:

O:

A:

P:

,.......................2020
Mahasiswa

(.......................................)
Menyetujui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademi