Format Resume Kasus Individu (UJIAN)

RESUME KASUS INDIVIDU

Tanggal: 02 Januari 2021

Pengkajian (Data fokus) :

Data Subyektif : Seorang wanita Ny. HS berusia 36 tahun RM 026836 dari ruangan
Obygn, di antar ke ruangan Kamar oeprasi untuk dilakukan operasi
laparatomi. Dengan diagnose Kista Ovarium + HbsAg (+) datang dengan
keluhan perut membesar sejak 15 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluhkan kesulitan bernapas. Aktivitas mulai berkurang,
terdapat kesulitan berjalan. Pasien memiliki lingkar perut 109 cm.
Pemeriksaan USG menunjukkan kistoma besar dengan ascites.
Data Obyektif : TD 100/70mmHg , N : 85x/menit, RR : 20x/menit, S : 36oC, keadaan
klien tampak compos mentis, GCS 456 dan skala nyeri 7. Terpasang
infus cairan Nacl 20 tpm, terpasang kateter, urin agak pekat 150 cc.
Pemeriksaan lab Hb 10,4 g/dl, wbc 14,2 , HT 34,2 , HbsAg +

Masalah Kesehatan : Ancaman depresi nafas akibat manipulasi abdomen

Pra Anestesi :
1. Persiapan administrasi pasien
2. Melakukan pengkajian pra anestesi
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Pemeriksaan lain yang diperlukan sesuai kebutuhan pasien
5. Pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
6. Memberikan oksigen dengan nasal kanul atau masker
7. Memberikan edukasi terkait tindakan anestesi
8. Mempersiapan mesin anestesi dan ventilator
9. Mempersiapkan alat

Intra Anestesi :
1. Melakukan pengkajian intra anestesi
2. Menentukan diagnosa intra anestesi
3. Menyusun intervensi intra anestesi
4. Melaksanakan implementasi intra anestesi
5. Melakukan persiapan pasien
6. perkiraan tehnik anestesi yang akan digunakan.
 7. Melakukan Induksi : Memberikan obat-obatan trias anestesi

Pasca Anestesi :
1. Melakukan Pengkajian Pasca Anestesi
2. Menentukan diagnosa pasca anestesi
3. Menyusun intervensi pasca anesthesia
4. Melaksanakan implementasi pasca anestesi.
5. Melakukan tindakan dalam manajemen nyeri pasca anestesi umum.
6. Monitoring kebutuhan cairan dan darah pasca anestesi.
7. Melakukan Penilaian Aldert score sebelum pemindahan keruang rawat.
8. Melakukan Penilaian Bromage score
9. Melakukan Penilaian Steward score
10. Melakukan Penilaian PADDS
11. Memberikan edukasi tentang pasca anestesi
12. Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan yang dipakai
13. Melakukan pemeliharaan peralatan untuk dipakai pada tindakan anesthesia
selanjutnya.
14. Melakukan sterilisasi alat

1. Rencana intervensi dari masalah kesehatan pada kasus diatas :

Obervasi
 Lakukan persiapan sebelum pembedahan
 Gunakan APD
 Anjurkan pasien untuk berpuasa selama 6 jam
 Tentukan kriteria mallapati
 Tentukan status fisik menurut ASA
 Obervarsi tanda tanda vital tiap 3menit
 Monitor efek obat anastesi

Treatment
 Lakukan balance cairan
 Berikan cairan pengganti puasa
 Berikan cairan pengganti stress operasi
 Menghitung balans cairan
 Siapkan rencana transfusi darah

Edukasi
 Ajarkan pasien tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian oksigen canul 4 lpm
 Kolaborasi pemberian cairan infus maintenance

2. Implenmentasi dan evaluasi dari intervensi kasus diatas :

 Menggunakan APD
 Mengobervasi TTV tiap 3 menit
 Menentukan status fisik ASA dan skor malampati
 Menentukan teknik anestesi dan agen anestesi
 Memonitor ECG
 Memonitor cairan masuk dan keluar
 Memonitor efek dan kedalaman obat anestesi
 Mengkolaborasi dengan dokter anestesi dalam tindakan perioperative
maintenance cairan intra vena

Lama anastesi 1,5 jam, lama operator 1 jam 15 menit. Selesai operasi napas kuat spontan,
dilakukan suction dan extubasi, alih rawat ke ruangan Isolasi