SURAT PERJANJIAN DAMAI

Kami masing-masing yang bertanda tangan bibawah ini :

Nama : Dedi Irawan

Umur : 27 Tahun

Pekerjaan : Koperasi Karya Mandiri

Alamat : Desa patowonua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pengendara Motor Yamaha Jupiter Z No. Plat DD.
6470 RC)

Nama : Asriyanti

Umur : 10 Tahun

Pekerjaan : Pelajar (SD)

Alamat : Desa Rante Limbong Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (Korban)

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Jum’at Tanggal 02 Februari
2018 Sekitar Pukul 14.00 wita. Di jalan Desa Rante Limbong Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara,
Pihak Kedua Mengalami Luka-luka dan telah dibawa di Rumah Sakit H.M. Djafar Harun Kab.
Kolaka Utara.

Atas kejadian kecelakaan lalulintas tersebut kami kedua bela pihak sepakat berdamai secara
kekeluargaan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dengan perjanjian ini sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian masing-masing sehingga
mengakibatkan kecelakaan tersebut.
2. Pihak Pertama bersedia membantu biaya pengobatan Rumah Sakit
3. Setelah Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tanda tangani, kami kedua bela pihak tidak
saling tuntut menuntut, serta tidak menuntut ganti rugi kepada pihak manapun dikemudian
hari, sehubungan dengan perkara kecelakaan lalulintas tersebut.

Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, melainkan atas kesadaran kami kedua bela pihak, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lasusua, 08 Februari 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Asriyanti Dedi Irawan