Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pihak pertama :

Nama :

Umur :

Tahun Alamat :

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pihak kedua :

Nama : Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa pihak pertama akan bertanggung jawab akibat
kecelakaan yang terjadi antara pihak pertama dan kedua. Adapun Ganti rugi
yang disepakati adalah sebagai berikut Seluruh Biaya Rumah sakit Pihak Kedua
dan rekan pihak kedua

Biaya hidup dan biaya moril untuk keluarga pihak kedua selama sakit

Ganti rugi Perbaikan dan pengambilan kendaraan Pihak Kedua

Pihak pertama sanggup bertanggung jawab kepada pihak kedua dan rekannya
hingga sembuh dan sehat. Jika pihak pertama mengabaikan tanggung jawab
kepada pihak kedua, maka akan dilakukan penyelesaian secara kekeluargaan.
Namun jika tidak menemukan jalan keluar maka akan dilimpahkan ke pengadilan
setempat.

Demikian surat perjanjian pernyataan tanggung jawab ditanda tangani dengan

sadar dan dengan sebenarnya.

Surakarta , 23 Februari 2022

Pihak Pertama Pihak kedua

Orang Tua Orang Tua

Pihak Pertama Pihak Kedua