SURAT PERYATAAN PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Disebut Sebagai pihak I ( Pertama ) :

Nama : Muhamad Baehaki Nawir

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Sopir

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Kp.kipatih Rt.004 rw 003 desa Gandaria kec.mekar baru kab.tangerang

Disebut sebagai Pihak II ( Kedua ) :

Nama : Madroni

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Buruh

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Kp. Pabuaran Ds waliwis kec.mekar baru

Dengan ini Membuat Peryataan Perjanjiaan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan

dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari kamis tanggal 27 mei 2021 antara kendaraan bus
karyawan P.O Arya kencana No.Pol :B 7291 IG Yang dikemudikan Pihak I (Pertama) oleh MUHAMAD
BAEHAKI NAWIR BIN KHAMIM(ALM) sesampai di TKP terlibat kecelakaan dengan Pihak II (Kedua) dengan
kendaraan sepeda motor yamaha mio No Pol :A-5783-FY Yang di kendarai oleh sdr.MADRONI
( Suami )berboncengan dengan sdri yanti (istri),akibat kejadian tersebut pengendara mengalami luka
dan pembonceng meninggal dunia selanjutnya di evakuasi ke puskesmas kronjo.

Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah menyatakan perjanjian perdamaian secara kekeluargaan
dengan perjanjian yaitu :

1. Pihak I (Pertama) dan pihak II ( kedua ) menyadari bahwa kecelakaan itu bukan lah kesengajaan
dari kedua belah pihak
2. Pihak I (Pertama ) dan kedua II(kedua) menyetujui menerima santunan dari pihak pertama
untuk di pergunakan sebagai mana mestinya
3. Dengan selesainya surat peryataan perjanjian perdamaian di tanda tangani oleh kedua belah
pihak di atas kertas bermatrai 10.000 dan saksi-saksi ,maka perkara ini kami anggap telah selesai
secara kekeluargaan dan tidak akan di permasalahkan .Apabila perjanjian ini di kemudian hari di
langgar,kedua belah pihak sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di kesatuan
republik indonesia.

Demikian surat peryataan perjanjian ini kami buat dan di tandatangani dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan atau tekanan dari siapa pun dan dapat di pergunakan seperlunya.

Tangerang,31 mei 2021

PIHAK YANG BERDAMAI

Pihak I Pihak II

MUHAMAD BAEHAKI NAWIR MADRONI

Saksi-saksi :

1.H. Cahyadi (................)

2. (................)