Tangerang,1 juni 2021

Kepada

Yth. KAPOLRES KOTA TANGERANG

U.p. KASAT LANTAS

Di

Tangerang

Hal : Peralihan Tahanan Rutan

Ke Tahanan Kota atas nama

MUHAMAD BAEHAKI NAWIR Bin KHAMIM (ALM)

Dengan Hormat,

Yang Bertandatangan Di Bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan Dengan MUHAMAD BAEHAKI NAWIR Bin KHAMIM (ALM)=Istri

Sebagai Penjamin :

Dikuatkan Saksi Penjamin yang bertanggung jawab dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai :
3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai :

Sehubung kasus kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari kamis 27 mei 2021 sekira pukul 19.00 WIB
di jln.Raya kronjo-balaraja depan kp.pasilian RT.003/001 ds.Pasilian Kec.Kronjo Kab.tangerang,Antara
kendaraan bus Karyawan P.O Arya kencana No.Pol ; B;7291-IG yang di kemudian a.n MUHAMAD
BAEHAKI NAWIR Bin KHAMIM (ALM),Terlibat kecelakaan dengan kendaraan sepeda motor Yamaha Mio
No.Polisi ; A-5783-FY Yang di kendarai oleh sdr.MADRONI (suami)berboncengan meninggal dunia
selanjutnya dievakuasi ke puskesmas kronjo.

Saya selaku istri dari pengemudi kendaraan bus karyawan P.O arya kencana No.Pol ; B -7291 – IG Yang di
kemudikan a.n MUHAMAD BAEHAKI NAWIR Bin KHAMIM (ALM) Perkenankan lah saya mengajukan
permohonan Peralihan Tahanan Rutan Ketahanan Kota kepada bapak kepala agar dapatnya tersangka
atas nama MUHAMAD BAEHAKI NAWIR BIN KHAMIM(ALM)Di tanguhkan penahanan nya karna
tersangka perlu adanya bimbingan keluarga.

Ke hal- ke 2.............
Sebagai bahan pertimbangan bapak kepala,saya berjanji:

1. Saya sanggup menghadapkan tersangka apabila sewaktu-waktu diperlukan untuk penyidik.

2. Saya bersedia menghadapkan tersangka apabila perkaranya dilimpahkan ke kejaksaan negeri
tangerang
3. Saya sanggup apabila pengemudi kendaraan bus karyawan P.O Arya kencana No.pol ;B-7291-IG
yang kemudikan a.n MUHAMAD BAEHAKI KAMIM(ALM) KABUR/MELARIKAN DIRI Sebelum
permasalahan nya selesai maka kami sanggup membayar ganti rugi kepada panitera pengadilan
negeri tangerang sebesar Rp.100.000.000 ( seratus juta rupiah )
4. Tidak akan menyulitkan jalan nya penyidikan dan bersedia memenuhi ketentua bagi tersangka
untuk wajib lapor senin dan kamis.

Demikian surat permohonan peralihan tahanan rutan ke tahanann kota ini saya buat dengan sebenarnya
dan atas kebijaksanan bapak kepala,saya ucapkan terima kasih.

Saksi penjamin 1 PEMOHON

H.CAHYADI ISTIA DAMAYANTI

Kakak Kandung

Saksi penjamin 2

AMIR MAHMUD
Kakak Kandung

Saksi Penjamin 3

AGAM SAPUTRA
SEKDES GANDARIA

Mengetahui,
Kepala Desa Gandaria

RIDWAN HIDAYATULLAH