Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :
Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat

: PAROLOAN HARO
: 22 Tahun
: Wiraswasta
: Laki-laki
: Perumahan Gading Asri Rt. 03 Rw. 17
Desa Bojong Kec. Karangtengah Kab. Cianjur - 43281

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat

: WAWAN
: 27 Tahun
: Wiraswasta
: Laki-laki
: Kp. Tegallega Rt. 01 Rw. 07
Desa Limbangansari Kec. Cianjur Kab. Cianjur - 43251

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan
/Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda Motor (Honda Verza) Nopol yang dikemudikan oleh
Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor (Yamaha Vega R) Dengan Nopol yang dikenderai oleh
Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara Wawan dan Istrinya mengalami shok dan luka,
yang terjadi di Jl. KH Saleh, Kel. Sayang, Kec. Cianjur, Kabupaten Cianjur, yang terjadi Pada Hari
Minggu, 15 Januari 2017 Pukul. 21.30 Wib.
Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mngadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan
kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan /Tabrakan itu bukanlah unsur
kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak II (Kedua) Hingga Tuntas Pengobatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur.
3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.
4. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut
Pihak I (Pertama).
5. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami kedua
belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari.
Kami Yang Berdamai
Pihak I (Pertama)

Cianjur, 16 Januari 2017

Pihak II (Kedua)

PAROLOAN HARO

W AW AN
Saksi-Saksi

1. JOGI HUTAGALUNG ()

2. LUKMANUL HAKIM ()

SURAT PERNYATAAN
PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat

: WAWAN
: 27 Tahun
: Wiraswasta
: Laki-laki
: Kp. Tegallega Rt. 01 Rw. 07
Desa Limbangansari Kec. Cianjur Kab. Cianjur - 43251

Sesuai dengan laporan saya pada hari Tanggal tentang kecelakaan

lalulintas terhadap diri saya pada hari Minggu tanggal 15 Januari 2017 jam 21.30 WIB di Jl. KH Saleh,
Kel. Sayang, Kec. Cianjur, Kabupaten Cianjur, maka :
1. Pada hari ini Senin tanggal 16 Januari 2017 jam 14.00 Wib, laporan saya cabut yang juga disetujui
oleh keluarga saya.
2. Dalam hal ini saya bersama keluarga tidak melakukan tuntutan hukum kepada Paroloan Haro, karena
kami telah sepakat saling memaafkan dan di selesaikan secara kekeluargaan.
3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani,
dan tidak ada pengaruh dari pihak siapapun, karena saya telah memaafkannya dengan ikhlas.
Demikianlah Surat Pernyataan Pencabutan Perkara ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian
hari.

Yang Menyatakan
(yang mencabut laporan)

WAWAN
Disetujui oleh
Orang Tua

..................
Mengetahui
Kepala Desa Limbangansari

......................................