BORANG DEKLARASI PESERTA

Program : KURSUS PENDEDAHAN JAWATAN LEFTENEN MUDA TUNAS

KADET REMAJA SEKOLAH ( TKRS ) KURSUS TAHAP 1
PERINGKAT DAERAH TIMUR LAUT TAHUN 2019 : BIL 1/ 2019
Tarikh : 14 MAC 2019 ( KHAMIS )
Tempat : SK TANJONG TOKONG, 11 200 TANJUNG BUNGAH,
PULAU PINANG
Sasaran : GURU PENASIHAT TKRS

NAMA PENUH : …………………………………………………………………………………………

( Mengikut Kad Pengenalan / Sijil Lahir )

NO. KP : ………………………………………………………………………………………

SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………….NO. TELEFON :………………………..

JANTINA : …………………UMUR : …….Tahun ……..Bulan TARIKH LAHIR :….../……./……….

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : …………………………………………………………………………………………

HUBUNGAN : ………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………………………… …………………….

NO. TELEFON : ………………………………… NO. TEL. BIMBIT : ………………………………..

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima imunisasiTetanus ? YA / TIDAK ( Sila Bulatkan )

Sila nyatakan anggaran tarikh imunisasi/penuja yang diambil : ………………./…………../………….

Sila tandakan √ Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan serangga, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, cuaca, asma
Makanan dll
Mabuk laut atau pergerakan Sawan / Epilepsi

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain / pening kepala yang Lain-lain masalah ( nyatakan )

teruk

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit

Ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah
Anda pembawa kepada sebarang penyakit ?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang
yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih
semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya ruangan yang disediakan tidak
mencukupi.

Tandatangan Peserta , Disaksikan oleh,

…………………………………….. ………………………………………………
Nama : Pengetua :
No. KP : Cop rasmi :
Tarikh : Tarikh :