SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
No HP : ………………………………………………………………..
Adalah orang tua dari :
Nama : ………………………………………………………………..
NIS/NISN : ………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………..

Dengan ini tidmengizinkan anak saya untuk mengikuti vaksin booster yang akan
dilaksanakan pada hari Kamis, 06 Oktober 2022 di kampus universitas pasir pengaraian
(UPP).
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumu, 06 Oktober 2022

Orang Tua Siswa

……………………………….
(Tanda tangan orang tua)

NB. Persyaratan yg harus dibawa :

1. Foto copi Kartu Keluarga/KTP
2. Surat Izin Orang Tua
3. Bukti Surat Vaksin 1 atau 2 dari puskesmas (bukan sertifikat vaksin)
4. Sudah berusia 18 tahun (tidak bisa kurang walaupun kurang 1 hari)