Hirarc B3

CK3-01-MR-RSDS
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

B3 (BAHAN BERBAHAYA BERACUN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

SUMBER POTENSI EFEK DARI HIRARKI PENGENDALIAN
AREA IDENTIFIKASI BAHAYA KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN LAINNYA Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA RESIKO Pengendalian yang dilakukan saat ini
BAHAYA K P SR dibutuhkan
Ruang Tindakan
1. Karsinogenik 2.
Mutagenik 3. 1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun
Teratogenik 4. 1999 Tentang Pengelolaan Limbah Kepala
1. Penyakit Kanker 4. Luka 1. Kematian,
Mudah terbakar Bahan Berbahaya dan Beracun 1. Eliminasi Instalasidan
Farmasi Chemical Bakar 5. Alergi 6. Kecacatan pada
5. Alergi 2. Keputusan Menteri Koordinator
Infeksi saluran nafas kulit, Sesak Nafas
6. berbahaya bagi Kesehatan Republik Indonesia Nomor : Farmasi
kesehatan 7. 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Toksik 4 4 16
2. Substitusi
bahan b3 ( alkohol,
3. Kontrol Mekanikal
Penggunaan blender obat
4. Pengendalian
administratif dan prosedur
SOP Farmasi
5. Personal Protective
Equipment Pemantauan penggunaan APD (masker,
baju kerja dan sarung tangan)
Iritan, Mudah Kepala
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun
terbakar Instalasi dan
1999 Tentang Pengelolaan Limbah
Koordinator
Bahan Berbahaya dan Beracun
Laboratorium Patologi Klinik Chemical Luka bakar, penyakit kulit 1. Eliminasi Laboratorium
2. Keputusan Menteri
Klinik Patologi
Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1087/MENKES/SK/VIII/2010
Kecacatan pada kulit 4 3 12 SOP Laboratorium Patologi Klinik
2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Laboratorium sesuai prosedur
4. Pengendalian administratif
dan prosedur Pemantauan Pengggunaan alat
Kepala
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Instalasi dan
1999 Tentang Pengelolaan Limbah Koordinator
Bahan Berbahaya dan Beracun IGD
1. Eliminasi
Mudah terbakar, 1087/MENKES/SK/VIII/2010
IGD Toxic, Chemical Luka Bakar, Kecacatan pada kulit 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Petunjuk penggunaan APD
Tgl Terbit : 09 Januari 07

No Revisi : 04
Tgl Revisi : 15 April 08
CK3-01-MR-RSDS

Kepala Ruangan
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun dan
Bahan Berbahaya dan Beracun Kemoterapi
1. Eliminasi
ICU Toxic, Chemical Luka bakar Kecacatan pada kulit 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Kepala Ruangan
Bahan Berbahaya dan Beracun Kamar Operasi
1. Eliminasi
Kamar Operasi Alergi, Toxic Chemical Luka bakar Kecacatan pada kulit 4 3 12 SOP Kamar Operasi
2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

penggunaan alat mikro
Kepala
1.Toxic Koordinator
Bahan Berbahaya dan Beracun IPJ
IPJ 2.Korosif 1. Eliminasi
3. Iritan
Chemical 4 3 12 SOP IPJ
2. Substitusi

KepalaRuangan
Bahan Berbahaya dan Beracun Rawat Jalan
Rawat Jalan 1. Eliminasi
Mudah Terbakar, 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Toxic, Chemical perdarahan 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

KepalaRuangan
Bahan Berbahaya dan Beracun Rawat Inap
Rawat Inap 1. Eliminasi
Toxic, Chemical 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Kepala
Bahan Berbahaya dan Beracun CSSD
1. Eliminasi
CSSD Iritan, Korosif, Toxic Chemical 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Kepala
Instalasi dan
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Koordinator
1999 Tentang Pengelolaan Limbah Radiologi
1. Eliminasi
Clinical (Radiasi pengion
Radiologi Mutagenik dan non pengion, patogenn 4 4 16 SOP Radiologi
2. Substitusi

Tempat Penyimpanan Sampah Kepala
Limbah B3 1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Instalasi dan
Bahan Berbahaya dan Beracun Sanitasi
1. Eliminasi
1087/MENKES/SK/VIII/2010 SOP Tempat Penyimpanan Sampah
Iritan, Alergi, Toxic Chemical dan Biological 4 4 16 Limbah B3
2. Substitusi


No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Kepala Ruangan
dan
Koordinator
Kamar Operasi
1. Eliminasi
Ruang/Gudang Tabung Gas Kamar
Operasi Iritan,Toxic Chemical kebutaan 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Ruang /Gudang Tabung Gas Kepala
Gizi/Dapur 1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Instalasi dan
Bahan Berbahaya dan Beracun Gizi
1. Eliminasi
Iritan, Toxic, Mudah 1087/MENKES/SK/VIII/2010
terbakar Chemical 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Kepala
Bahan Berbahaya dan Beracun Pemeliharaan
1. Eliminasi Sarana
Environmental 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Ruang Genset Mudah terbakar Psychosocial 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Kepala
1. Eliminasi
kelopak yang 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Gudang Pembersih Iritan, Alergi, Toxic Chemical insisi yang tidak simetris asimetris 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Kepala
1. Eliminasi
Chemical dan Ergonomical 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Sanitasi Iritan, Alergi, Toxic Physical 4 4 16 SOP Sanitasi
2. Substitusi

Kepala
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Instalasi Rawat
1999 Tentang Pengelolaan Limbah Jalan
1. Eliminasi
Ruang Bedah Minor /Rawat jalan Iritan, Toxic 3 3 9
2. Substitusi

dan prosedur
Petunjuk penggunaan APD −
baju kerja dan sarung tangan) −
Kepala
1. Peraturan Pemerintah No. 85 Tahun Instalasi Rawat
1999 Tentang Pengelolaan Limbah Inap
1. Eliminasi
Haemodialisa Iritan, Toxic 3 3 9 −
2. Substitusi
−

dan prosedur
Petunjuk penggunaan APD −
baju kerja dan sarung tangan) −
Kepala
Instalasi Kamar
Bersalin
1. Eliminasi
Instalasi Kamar Bersalin Toxic, Iritan 3 3 9
2. Substitusi

Laboratorium sesuai prosedur −
dan prosedur

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

1 3 R
1. Eliminasi
Abdominoplasty BIOLOGICAL Tindakan yang tidak Steril Infeksi
2. Substitusi
Peritonitis
Operator,
Tindakan dan alat bedah steril − asisten,
instrumen
4. Pengendalian
administratif dan prosedur SOP abdominoplasty −
Equipment Handschoen dan Masker −
UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 1. Eliminasi
Pasien
CLINICAL Perdarahan
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment

Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 1. Eliminasi penurunan berat badan terlebih
pengencangan otot yang Pasien dahulu sebelum tindakan pada pasien
terlalu ketat Sesak obesitas
2. Substitusi
Kematian
SOP abdominoplasty
4. Pengendalian
Equipment

Pasien
Liposuction BIOLOGICAL tindakan yang tidak steril Infeksi
2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Menyediakan set liposuction steril

Perawat,
Instrumen
4. Pengendalian
SOP Liposuction

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Handschoen dan masker
Equipment

Pasien
CLINICAL Perforasi Usus Peritonitis
2. Substitusi
Kematian
3. Kontrol Mekanikal tindakan dilakukan dengan hati-hati

dan sesuai prosedur dan anatomi
pasien Operator
4. Pengendalian
administratif dan prosedur SOP Liposuction
Equipment
Ruang Rawat Memasang infus Tekhnik pemasangan tidak Infeksi Nosokomial 2 1 R Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang 1. Eliminasi
BIOLOGICAL steril pada perawat dan Penyakit yang timbul karena hubungan
pasien kerja
Kepmenakertrans No. 68 2. Substitusi

Tahun 2004
tentang Pencegahan dan
Penanggulangan HIV AIDS di tempat
3. Kontrol Mekanikal Menyediakan set infus steril - Perawat
kerja
Terkait
4. Pengendalian IK Pemasangan Infus -
5. Personal Protective Handschoen dan masker -
Equipment
Monitoring tetesan CLINICAL Konsentrasi obat dalam Phlebitis 3 3 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
infus Tetesan infus berlebihan cairan infus terlalu pekat Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi
Pasien
3. Kontrol Mekanikal Buku Catatan Tindakan - Perawat Arbey
4. Pengendalian Form Instruksi Dokter Pengawasan -

administratif dan prosedur ketat dari perawat
Equipment
Tetesan infus kurang dari Tetesan infus yang Efek terapi tidak 1 4 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
instruksi dokter mengandung obat kurang tercapai Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi
dari instruksi dokter Pasien
4. Pengendalian Form Instruksi Dokter -
administratif dan prosedur IK Pemasangan Infus
5. Personal Protective IK Monitoring
Handschoen in masker
dan take dan out put -
Equipment pasien
Tetesan infus kurang dari Kebutuhan cairan 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 1. Eliminasi

instruksi dokter pasien tidak tentang
UU No 29Praktek
Tahun Kedokteran
2004 tentang Praktek 2. Substitusi
terpenuhi Pasal 52 HakPasal
Kedokteran & Kewajiban
52 Hak &Pasien
Kewajiban
Pasien
IK Monitoring in take dan out put
pasien
Equipment
Monitoring Urine, CLINICAL Kelebihan dan kekurangan Gagal Jantung dan 5 4 E UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Minum, Penguapan Monitoring tidak cairan pada pasien Dehidrasi Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi
konsisten Pasien

IK Monitoring in take dan out put
Equipment
pasien
Pemasangan kateter CLINICAL Infeksi Nosokomial Pasien Functiolaesa 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi
Pasien

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

3. Kontrol Mekanikal Mengganti chateter setiap 3 hari - Perawat Arbey

sekali
4. Pengendalian IK Pemasangan Kateter Urin - Perawat Arbey
Equipment
Ruptur urethra pasien Pasien pendarahan 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi Handschoen dan masker -
Pasien
3. Kontrol Mekanikal Mengganti chateter setiap 3 hari - Perawat Arbey

sekali
4. Pengendalian
Equipment
Memberikan terapi BIOLOGICAL Tertusuk jarum pasien Terpapar penyakit 3 2 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi Handschoen dan masker -
parenteral infeksius Kedokteran Pasal 52
Hak & Kewajiban Pasien
2. Substitusi
4. Pengendalian IK Penanganan Tertusuk Jarum atau -
administratif dan prosedur Benda Tajam Lainnya
Equipment
PHYSICAL Tertusuk jarum Luka 3 2 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
4. Pengendalian IK Penanganan Tertusuk Jarum atau -
administratif dan prosedur Benda Tajam Lainnya
Equipment
CLINICAL Salah cara memberi obat Syok 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
parenteral Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
4. Pengendalian Melakukan skin test terlebih dahulu - Perawat

administratif dan prosedur terkait
5. Personal Protective Handschoen, masker -
Equipment
Kelumpuhan 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52 2. Substitusi
4. Pengendalian IK Pemberian Obat Melalui Injeksi -

5. Personal Protective Handschoen dan Masker -
Equipment
Memberikan terapi CLINICAL Pasien sensitif terhadap Alergi 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
oral obat Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
4. Pengendalian Anamnesis dan Konsultasi dokter jaga -
Equipment

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Perawat salah memberikan Efek terapi tidak 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
preparat obat adekuat Kedokteran Pasal 52 2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Formulir MESO
4. Pengendalian Konsultasi dokter yang merawat

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
Perawat memberikan obat Alergi 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

pada pasien yang salah Kedokteran Pasal 52 2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Labelling obat dan tempat tidur - Perawat Arbey

pasien
4. Pengendalian
Equipment
Efek terapi tidak 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

adekuat Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Labelling obat dan tempat tidur - Perawat Arbey

pasien
4. Pengendalian
Equipment
Membantu pasien BAB BIOLOGICAL Kontaminasi kuman dari Perawat terpapar 2 1 R UU.No.1 th 1970 tentang Keselamatan 1. Eliminasi
di tempat tidur faeces pasien kuman penyakit Kerja 2. Substitusi
4. Pengendalian IK Membantu pasien BAB/BAK -

5. Personal Protective Handschoen, apron, boot dan masker -
Equipment
ERGONOMICAL Bau Petugas tidak betah 1 3 R UU No 23 Tahun 1992 1. Eliminasi

di ruangan Tentang Kesehatan 2. Substitusi Pemasangan pengharum ruangan -
Pasal 23 Kesehatan Kerja secara berkala
3. Kontrol Mekanikal Exhaust fan - IPSRS

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective Handschoen, apron, boot dan masker -
Equipment
Sakit pinggang Fungsiolaesa 1 4 M UU No 23 Tahun 1992 1. Eliminasi -

Tentang Kesehatan 2. Substitusi Relaksasi -
Pasal 23 Kesehatan Kerja
3. Kontrol Mekanikal Menggunakan kursi -

5. Personal Protective Handschoen, apron, boot dan masker
Equipment
Memasang NGT PHYSICAL Irritasi pada saluran cerna Infeksi 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Fiksasi pasien - Perawat Arbey
4. Pengendalian IK Pemasangan Naso Gastric Tube -

Equipment

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Salah Posisi Pemasangan Aspirasi 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
4. Pengendalian Fiksasi pasien - Perawat
administratif
5. dan prosedur
Personal Protective terkait
Equipment
Apnoe 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Fiksasi pasien -

Equipment
Selang sonde jamuran Pasien Diare 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi Setelah digunakan dibilas dengan air -

matang
4. Pengendalian Mengganti selang sonde setiap 3 hari - Perawat
administratif dan prosedur sekali terkait
Equipment
CLINICAL Perforasi lambung Pasien Peritonitis 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi

Equipment
Iritasi lambung Pasien 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Gastroenteritis Kedokteran Pasal 52 2. Substitusi Terapi prophylaksis : -
Hak & Kewajiban Pasien Antasida & Ranitidin

Equipment
PHYSICAL Selang sonde tidak diganti Infeksi pada pasien 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
sesuai waktu Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Komunikasi antar petugas dalam -
Pasien operan dinas
3. Kontrol Mekanikal Form Catatan Keperawatan -

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Suction BIOLOGICAL Kuman pada cateter Infeksi pada pasien 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
suction Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Dibersihkan dengan cairan -
Pasien desinfektan
4. Pengendalian IK Suction -
Equipment
PHYSICAL Irritasi pada mukosa Infeksi pada pasien 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Dibersihkan dengan cairan -
Pasien desinfektan
Equipment
Melakukan suction > 3 Aspirasi 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

detik Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi
Pasien
Equipment
EQUIPMENT BIOLOGICAL Kuman/virus terinfeksi penyakit 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Tempat tidur Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Dibersihkan setelah pasien pulang -
Pasien
4. Pengendalian Sinar UV setiap 1 mgg sekali - IPSRS
Equipment
PHYSICAL Tidak ada Bedsidetrail Jatuh 2 4 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi - Usulan Pengadaan bedsidetrail
Pasien
3. Kontrol Mekanikal Menggunakan kursi Memasang footstep -

4. Pengendalian
Equipment
AC/Exhause fan BIOLOGICAL Jamur ISPA 2 2 R UU No 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 23 Kesehatan Kerja 2. Substitusi
4. Pengendalian Service AC berkala - IPSRS
Equipment
PHYSICAL Debu ISPA 2 2 R UU No 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 23 Kesehatan Kerja 2. Substitusi
4. Pengendalian Service AC berkala - IPSRS

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
PERSONAL CLINICAL Kesalahan tindakan Pasien Cedera 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Perawat (tindakan keperawatan) Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban
Pasien

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

2. Substitusi Supervisi oleh kepala ruangan -
4. Pengendalian Form catatan keperawatan -

Equipment
Dokter CLINICAL Salah mendiagnosa Pasien cedera 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Dokter mengkaji kembali penyakit - Dokter
Pasien pasien sebelum menegakkan diagnosa
4. Pengendalian Menggunakan guide line dalam -

administratif dan prosedur mendiagnosis dan terapi pasien
(pengendalian resiko = prosedur yang
Equipment
harus dilakukan untuk mencegah
terjadinya salah diagnosa)
Dokter tidak visite Pemberian terapi 3 2 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
tertunda Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Instruksi Dokter - Dokter
Pasien
4. Pengendalian Mengingatkan dokter yang merawat - Perawat Arbey

Equipment
Pasien BIOLOGICAL Kuman / Virus terinfeksi penyakit 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Memisahkan alat - alat kesehatan - Perawat Arbey
Pasien pada pasien infeksius dan non
infeksius
3. Kontrol Mekanikal Sterilisasi Alat Kesehatan - Perawat Arbey
4. Pengendalian Melaksanakan universal precaution - IPSRS

5. Personal Protective Handschoen, masker dan apron -
Equipment
Infeksi nosokomial 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Memisahkan alat - alat kesehatan -
Pasien pada pasien infeksius dan non
infeksius
3. Kontrol Mekanikal Sterilisasi Alat Kesehatan -
4. Pengendalian Melaksanakan universal precaution -

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective Handschoen, masker dan apron -
Equipment
ERGONOMICAL Pasien cemas Resiko bunuh diri 5 1 E UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Observasi tentamen suicide -
Pasien
3. Kontrol Mekanikal Fiksasi pada pasien -
4. Pengendalian IK Penyimpanan Benda Tajam dan -

administratif dan prosedur Benda Berbahaya lainnya
Equipment
CLINICAL Tekanan psikologis Pasien Keadaan umum 5 1 E UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi - Training dan Refreshing HIV / Yanmed
B 20 ketika menerima semakin buruk Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi VCT, Konseling dengan Psikiater -
AIDS Yanmed
penjelasan tentang Pasien
penyakitnya
4. Pengendalian IK Counceling Pasien HIV/AIDS -

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
Keluarga BIOLOGICAL Kuman / Virus ( droplet ) terinfeksi penyakit 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
dari dan ke pasien Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Penkes pada keluarga - Perawat
Pasien

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

4. Pengendalian Tata Tertib Kunjungan Pasien -

5. Personal Protective Handschoen, Masker, Sepatu Boot -
Equipment
CHEMICAL Keluarga memberi narkoba Pasien memakai 3 2 M UU No 22 Tahun 1997 Pasa 44 : 1. Eliminasi - IK Prosedur observasi tanda Ka. Inst Rawat
kepada pasien narkoba Pengobatan dan Rehabilitasi 2. Substitusi Spot Check intoksikasi
- & withdrawl Inap
4. Pengendalian Observasi tanda tanda intoxikasi dan -
administratif dan prosedur withdrawl
Equipment
Obat tradisional Kontra indikasi 3 1 M UU No 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi

dengan terapi medis Kesehatan Pasal 32 : Penyembuhan 2. Substitusi Penkes terhadap keluarga -
Penyakit dan Pemulihan Kesehatan
4. Pengendalian Komunikasi yang jelas antara perawat -
5. Personal Protective dengan keluarga
Equipment
ERGONOMICAL Komplain dari keluarga Tekanan psikologis 2 4 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
penunggu pasien pada perawat Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban
Pasien
2. Substitusi - Check up kesehatan jiwa bagi Kepegawaian

karyawan
4. Pengendalian Pelatihan Refreshing customer - Diklat
administratif
5. dan prosedur
Personal Protective service
Equipment
Keluarga pasien marah Perawat cedera 2 2 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Bantuan dari tenaga security Pelatihan Refreshing customer -
Pasien service
4. Pengendalian jaminan kesehatan karyawan-ASKES - Kepegawaian

5. Personal Protective atau JAMSOSTEK
Equipment
Merusak property 2 1 R UU No. 1 Tahun 1970 Tentang 1. Eliminasi

Keselamatan Kerja, Bab III Pasal 3
2. Substitusi Bantuan dari tenaga security Pelatihan Refreshing customer -
service
3. Kontrol Mekanikal Menerapkan budaya kerja (5S) -

4. Pengendalian Penkes dari perawat kepada pasien -
5. Personal Protective atau keluarganya
Equipment
Keluarga tidak mampu Pendapatan rumah 1 5 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
membayar sakit menurun Kesehatan Pasal : 8 Hak dan Kewajiban 2. Substitusi Komunikasi tentang pembayaran - Keuangan dan
pasien antara admisi, penata rekening Inst. Ranap
ruangan dan keluarga pasien
4. Pengendalian Advokasi GAKIN - Tim GAKIN

administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
Pengunjung BIOLOGICAL Kuman / Virus ( droplet ) terinfeksi penyakit 2 2 R UU No 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
dari dan ke pasien Kesehatan Pasal 74 : Pembinaan & 2. Substitusi Memisahkan alat - alat kesehatan -
Pengawasan pada pasien infeksius dan non
infeksius

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

3. Kontrol Mekanikal Sterilisasi Alat Kesehatan - Perawat
4. Pengendalian Melaksanakan universal precaution - Perawat

5. Personal Protective Handschoen, masker dan apron -
Equipment
ERGONOMICAL Pengunjung ramai Pasien terganggu 1 4 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 8 Hak dan Kewajiban
2. Substitusi Membuat jadwal jam kunjungan - Inst. Rawat
pasien Inap
4. Pengendalian IK Kunjungan pasien - Rawat Inap

Equipment
POSES PHYSICAL Jatuh Cedera 3 1 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Pasien BAB/BAK Kesehatan Pasal 8 : Hak dan Kewajiban 2. Substitusi Mengantar pasien ke kamar mandi -
3. Kontrol Mekanikal - Membuat usulan untuk membuat TU

pegangan di kamar mandi
4. Pengendalian IK Membantu Pasien BAB/BAK -
5. Personal Protective Handschoen, Masker dan Sepatu boot -
Equipment
EQUIPMENT PHYSICAL Kamar mandi licin Jatuh 2 3 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
Lantai kamar mandi Kesehatan Pasal 8 : Hak dan Kewajiban 2. Substitusi CS membersihkan kamar mandi setiap - Cleaning
hari Service
4. Pengendalian Checklist kebersihan kamar mandi - Arbey

administratif dan prosedur setiap hari
Equipment
Closet PHYSICAL Pasien jongkok di closet Jatuh 2 3 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
duduk Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Pasien didampingi oleh perawat Membuat usulan redesign closet Arbey
Lingkungan duduk menjadi closet jongkok
4. Pengendalian IK Membantu Pasien BAB/BAK - Arbey

Equipment
Saluran air PHYSICAL Saluran air kecil Tersumbat 1 4 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi Pembersihan saluran kamar mandi - CS
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi oleh petugas
Supervisi CS setiap
kebersihan hari
ruangan - Ka. Ruangan
Lingkungan
3. Kontrol Mekanikal Melaporkan ke IPSRS - Arbey
4. Pengendalian
Equipment
Bak mandi BIOLOGICAL Jentik nyamuk DHF dan Malaria 3 1 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi Menguras dan membersihkan bak Melaksanakan abatesasi CS
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi mandi 2x seminggu
Lingkungan
4. Pengendalian
Equipment
Mikroorganisme Diare 3 1 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi Pemeriksaan sampel air bersih 3 -
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi bulan sekali
Lingkungan

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

4. Pengendalian
Equipment
Nebulizer BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada face terinfeksi penyakit 2 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
mask/selang Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan
2. Substitusi Membersihkan setelah digunakan -
Lingkungan
dengan desinfektan
4. Pengendalian IK penggunaan nebulizer -

Equipment
Sterilisator/Autoclav PHYSICAL Merusak alat Alkes Rusak 1 2 R UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan
2. Substitusi Kalibrasi Berkala - IPSRS
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
4. Pengendalian Manual Book Sterilisator -

Equipment
ECG BIOLOGICAL Kuman/Virus terinfeksi penyakit 2 1 R UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi Membersihkan alat ECG setelah - IPSRS
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan dibersihkan dengan lap pembersih
dan desinfektan
4. Pengendalian IK Penggunaan ECG -

Equipment
CINICAL Pemasangan elektroda Hasil tidak akurat 1 4 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi - Refreshing untuk perawat Perawat
tidak akurat Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi - Check up kesehatan jiwa bagi Terkait
Pasien karyawan
3. Kontrol Mekanikal Jadwal pemeliharaan dan kalibrasi -

alat kesehatan
4. Pengendalian
administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
Salah mendiagnosa 3 1 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 8 : Hak dan Kewajiban 2. Substitusi Jadwal pemeliharaan dan kalibrasi -
alat kesehatan

Equipment
PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi Pemeriksaan sampel air bersih 3 -
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi bulan sekali
Lingkungan
5. Personal Protective APAR -
Equipment
Nebulizer BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada face terinfeksi penyakit 3 2 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
mask/selang Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Membersihkan setelah digunakan -
Lingkungan dengan desinfektan

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

4. Pengendalian IK penggunaan nebulizer -

Equipment
Sterilisator/Autoclav PHYSICAL Merusak alat Alkes Rusak 1 2 R UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi Kalibrasi Berkala - IPSRS
4. Pengendalian Manual Book Sterilisator -

Equipment
ECG BIOLOGICAL Kuman/Virus terinfeksi penyakit 2 1 R UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi Membersihkan alat ECG setelah - Perawat
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan dibersihkan dengan lap pembersih
dan desinfektan
Equipment
CINICAL Pemasangan elektroda Hasil tidak akurat 1 4 M UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
tidak akurat Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi
3. Kontrol Mekanikal Jadwal pemeliharaan dan kalibrasi -

alat kesehatan
Equipment
Salah mendiagnosa 3 1 M UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi Jadwal pemeliharaan dan kalibrasi -
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan alat kesehatan

Equipment
PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Jadwal pemeliharaan dan kalibrasi - IPSRS
Lingkungan alat kesehatan

5. Personal Protective APAR - IPSRS
Equipment
Suction BIOLOGICAL Kuman/Virus pada selang Infeksi nosokomial 2 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Melakukan sterilisasi selang suction Satu selang suction untuk 1 Perawat
Lingkungan setelah digunakan orang pasien terkait
4. Pengendalian IK Penggunaan Suction -

Equipment
Resusitasi kit BIOLOGICAL Pemakaian oleh pasien yang terinfeksi penyakit 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
terinfeksi bakteri/virus Kedokteran Pasal 52
2. Substitusi Membersihkan kit dengan lap bersih -

setelah digunakan

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

4. Pengendalian
Equipment
ERGONOMICAL Low back pain gangguan fungsi 3 1 M UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi
motorik Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Meletakkan pasien di tempat tidur - Perawat
Lingkungan sehingga posisi perawat tidak terlalu terkait
bongkok
4. Pengendalian IK Resusitasi -
administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
CLINICAL pasien fraktur iga pendarahan 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
Pasien
3. Kontrol Mekanikal Menggunakan dash board resusitasi - Perawat

4. Pengendalian IK Resusitasi - terkait
Equipment
AC PHYSICAL suhu udara tdk stabil Obat rusak 1 1 R UU No. 23 Tahun 1992 tentang 1. Eliminasi
Kesehatan Pasal : 39 Pengamanan 2. Substitusi Service berkala AC - IPSRS
3. Kontrol Mekanikal Termometer ruangan -
4. Pengendalian IK Penyimpanan Obat -
Equipment
kenyamanan 1 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

penghuni ruangan Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban 2. Substitusi Service berkala AC - IPSRS
terganggu Pasien
3. Kontrol Mekanikal Termometer ruangan -
4. Pengendalian IK Penyimpanan Obat -
administratif
5. dan prosedur
Personal Protective
Equipment
debu Alergi 1 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Membersihkan ruangan setiap hari -
Lingkungan
4. Pengendalian Implementasi 5R -
5. Personal Protective Masker -
Equipment
Gangguan saluran 1 3 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

nafas Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan 2. Substitusi Membersihkan ruangan setiap hari -
Lingkungan
Equipment
BIOLOGICAL Mikroorganisme infeksi nosokomial 1 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi

Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan
Lingkungan
2. Substitusi Service berkala AC - IPSRS

Equipment

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

Operan dinas CLINICAL Informasi terputus saat instruksi tidak jalan 1 3 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi - IK operan dinas
dokter visite Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban
Pasien
2. Substitusi Informasi berantai secara lisan dan -

tertulis
3. Kontrol Mekanikal Buku operan dinas -
4. Pengendalian Supervisi status pasien oleh kepala - Kepala Ruangan

administratif dan prosedur ruangan setiap hari
Equipment
Salah informasi salah tindakan 1 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

Kedokteran Pasal 52 Hak & Kewajiban
Pasien
2. Substitusi Informasi berantai secara lisan dan -

tertulis
3. Kontrol Mekanikal Buku operan dinas -
4. Pengendalian Supervisi status pasien oleh kepala -

administratif dan prosedur ruangan setiap hari
Equipment
Dokter menulis status CLINICAL Tulisan dokter pada status Salah melaksanakan 1 3 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi
dan resep kurang jelas instruksi dokter Kedokteran Pasal 50 Hak & Kewajiban
Dokter dan Dokter Gigi
2. Substitusi Konfirmasi ke dokter yang -

bersangkutan langsung dan segera
3. Kontrol Mekanikal Menulis di buku catatan keperawatan - Perawat

terkait
Equipment
4. Pengendalian
Mendokumentasikan CLINICAL Tulisan pada catatan Salah informasi 1 4 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi Supervisi oleh kepala ruangan setiap -
ASKEP perawatan kurang jelas Kedokteran Pasal 50 Hak & Kewajiban hari
Dokter dan Dokter Gigi
2. Substitusi Operan dinas secara jelas -
4. Pengendalian Supervisi oleh kepala ruangan setiap -

administratif dan prosedur hari
Equipment
Komputer ERGONOMICAL Tempat komputer dan Sakit pinggang 2 5 M Kep Menaker no Kepts 333/Men/1989 1. Eliminasi Memperhatikan posisi duduk yang Menyediakan kursi yang Ka. Instalasi
posisi tidak sesuai benar ergonomical Rawat Inap
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment
Sakit leher 1 5 M Kep Menaker no Kepts 333/Men/1989 1. Eliminasi Posisi kepala haru sejajar dengan Melakukan relaksasi dengan
layar monitor exercise leher
2. Substitusi

No Revisi : 04
CK3-01-MR-RSDS

4. Pengendalian
Equipment
Mata perih 1 3 R Kep Menaker no Kepts 333/Men/1989 1. Eliminasi Mengatur cahaya layar monitor Memasang screen monitor -
komputer
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment
AC BIOLOGICAL Mikroorganisme ISPA, nosokomial 2 2 R permenkes no 1. Eliminasi Pemeliharaan AC (belum teratur) Jadwal pemeliharaan AC
560/menkes/per/8/1989
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment
Panel listrik PHYSICAL Hubungan arus pendek Kesetrum 2 1 R Kep Menaker no Kepts 333/Men/1989 1. Eliminasi Membuat tanda bahaya pada tutup Tidak meletakkan barang di
tentang diagnosis dan Pelaporan panel listrik sekitar panel
Penyakit Akibat Kerja
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment
Kebakaran 2 1 R UU Nomor 23 Tahun 1992 Tentang 1. Eliminasi Menyediakan APAR Rencana Evakuasi Kebakaran
Kesehatan Pasal 22 : Kesehatan Unit
Lingkungan
2. Substitusi
4. Pengendalian
Equipment
Mengetahui : Disusun oleh :
dr. AJ Hananto, MARS Eman Saepurrohman, AMK

No Revisi : 04

Hirarc B3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hirarc B3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CK3-01-MR-RSDS

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

Penggunaan blender obat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Membuat dan menempel petunjuk

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Instalasi Kamar Bersalin Toxic, Iritan 3 3 9

3. Kontrol Mekanikal Pemantauan Pengggunaan alat

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek

UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek

UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek

3. Kontrol Mekanikal Menyediakan set liposuction steril

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek

3. Kontrol Mekanikal tindakan dilakukan dengan hati-hati

Kepmenakertrans No. 68 2. Substitusi

3. Kontrol Mekanikal Buku Catatan Tindakan - Perawat Arbey

4. Pengendalian Form Instruksi Dokter Pengawasan -

Tetesan infus kurang dari Kebutuhan cairan 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 1. Eliminasi

4. Pengendalian Form Instruksi Dokter -

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Mengganti chateter setiap 3 hari - Perawat Arbey

3. Kontrol Mekanikal Mengganti chateter setiap 3 hari - Perawat Arbey

PHYSICAL Tertusuk jarum Luka 3 2 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

4. Pengendalian Melakukan skin test terlebih dahulu - Perawat

Kelumpuhan 4 1 T UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

4. Pengendalian IK Pemberian Obat Melalui Injeksi -

Tgl Terbit : 09 Januari 07

ACUAN MATRIKS KONTROL RESIKO

3. Kontrol Mekanikal Formulir MESO

4. Pengendalian Konsultasi dokter yang merawat

Perawat memberikan obat Alergi 2 1 R UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

3. Kontrol Mekanikal Labelling obat dan tempat tidur - Perawat Arbey

Efek terapi tidak 3 1 M UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek 1. Eliminasi

3. Kontrol Mekanikal Labelling obat dan tempat tidur - Perawat Arbey

4. Pengendalian IK Membantu pasien BAB/BAK -