Lampiran 1.

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO

FORM PELAPORAN KECELAKAAN KARENA B3

1. Hari/Tanggal terjadinya kecelakaan :

2. Jam terjadinya kecelakaan :
3. Unit terjadinya kecelakaan :
4. Yang terlibat dalam kecelakaan :

5. B3 yang menyebabkan kecelakaan :

6. Kecelakaan yang terjadi :

7. Kronologi terjadi kecelakaan :

Yang Melaporkan

( )

1
   Lampiran 2                

  RSU MUHAMMADIYAH METRO

 
  LAPORAN CECERAN / TUMPAHAN B3
 
  TANGGAL :
  JAM :
  PETUGAS YANG MEMBERSIHKAN :
 
  Telah terjadi tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan rincian informasi sebagai berikut:
 
  Nama Bahan B3    

Jenis B3

  Fasa     a. Cair (Liter) b. Padat (Kg)  

  Lokasi Kejadian      
           
  Jumlah (Estimasi/Perkiraan)          
                 
Kronologi Kejadian

  Penanganan Yang Telah          

  Dilakukan      
                 

  Keterangan Kondisi Lokasi    

  Setelah Dilakukan Penanganan    
         

                   
  Yang Melaporkan,
                   

(..........................)

2
3
Lampiran 3

LOKASI B3 DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO

No Lokasi B3 B3 Kandungan Jumlah Simbol Keterangan
1 Instalasi Alkohol 70% Sangat mudah menyala
Farmasi, OK,
Rawat Inap,
Poli/Rawat
Jalan, VK,
Laboratorium,
Radiologi
2 Instalasi Hydrogen peroxide 3% Mengiritasi mata, kulit,
Farmasi, OK pencernaan dan pernapasan

3 OK, Rawat Oksigen Mengoksidasi, jika kontak

Inap, IGD, dengan bahan yang dapat
VK menimbulkan api.

4 OK Formalin Mengiritasi mata,

(Formaldehyde solution pencernaan, kulit. Korosif
37%) bagi mata, kulit, dan

4
 karsinogenik
5 Laundry Ultragen (Detergent), -Biodegradeble Menyebabkan iritasi kulit,
Surfactants iritasi serius pada mata, dapat
- Acid Citrat pula mengiritasi pernapasan.
-Quaternary Beracun bagi kehidupan
Ammonium dalam air untuk efek yang
Propionate lama.
6 Laundry Oxy Bleach Ultra Hydrogen Menyebabkan iritasi kulit,
Peroxide iritasi serius pada mata, dapat
pula mengiritasi pernapasan.
Beracun bagi kehidupan
dalam air untuk efek yang
lama.
7 Laundry Softener Surfaktan Berbahaya jika tertelan, dan
Kationik 10.5 %, menyebabkan iritasi pada
Perfume 1.9%, mata
Diclosan 0.05%
8 Logistik Baygon d-fenotrin Mudah menyala
0.125%, praletrin
0.100%

5
9 House Karbol Pine Oil 2.5% Sangat mudah menyala dan
Keeping korosif

10 Laboratorium Rinse Rinse Mengiritasi mata, kulit,

pencernaan dan pernapasan

11 Laboratorium Diluent Diluent Mengiritasi mata, kulit,

pencernaan dan pernapasan

6
LAMPIRAN 4
LAPORAN DAFTAR B3 DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO DAN PENYIMPANANNYA

TEMPAT PENYIMPANAN DI SESUAI

NAMA B3 SIMBOL B3 STANDAR PENYIMPANAN
UNIT KERJA STANDAR

Hydrogen Rak obat bagian bawah, untuk
peroxide 3% pemakaian obat luar, tersedia
wastafel
Alkohol 70% Disimpan pada lemari B3 dan
diruang terpisah
Sangat mudah menyala
Oksigen Disimpan pada lemari B3 dan
diruang terpisah
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat terpisah dari tempat
penyimpanan perbekalan farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi kebakaran, tahan gempa
dan dilengkapi dengan pemadam api.
Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
mendapat petukaran udara yang baik

Baygon Terpisah dari rak obat. Harus disimpan di tempat terpisah dari tempat
penyimpanan perbekalan farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi kebakaran, tahan gempa
Mudah Menyala dan dilengkapi dengan pemadam api.
Formalin Disimpan pada lemari B3 dan Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
(Formaldehyde diruang terpisah dengan sumber air untuk mencuci.

7
solution 37%) Harus disimpan di tempat yang sejuk, mendapat
pertukaran udara yang baik, tidak kena sinar
matahari langsung dan jauh dari sumber panas

Detergent Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Limbah langsung diolah di IPAL dengan sumber air untuk mencuci.

Softener Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

Baygon Tersedian apar tidak jauh dari Harus disimpan di tempat terpisah dari tempat
ruangan. penyimpanan perbekalan farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi kebakaran, tahan gempa
Mudah Menyala dan dilengkapi dengan pemadam api.
Karbol Tersedia wastafel untuk mencuci Harus disimpan di tempat terpisah dari tempat
pada ruangan. Letak apar tidak jauh penyimpanan perbekalan farmasi lain, mudah
dari ruangan. dilokalisir bila terjadi kebakaran, tahan gempa
dan dilengkapi dengan pemadam api. Tersedia
tempat untuk mencuci.
Sangat
Mudah Menyala dan
korosif

8
Rinse Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

Diluent Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

9
10