BUKU LOG

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

1
 IDENTITAS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Nama Mahasiswa :

PAS FOTO No. Stambuk :

3X4 Lulus S.Ked :

Alamat :

Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

PA Departemen :

Residen Pembimbing :

Laporan Kasus/Referat/Journal :

Tanggal presentasi :

2
 LEMBAR PERSETUJUAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, pemilik Log Book kepaniteraan
klinik Departemen Ilmu Kesehatan Mata dengan ini menyatakan BERSEDIA /
TIDAK BERSEDIA menaati aturan akademik kepaniteraan klinik dan tata tertib
coass Departemen Ilmu Kesehatan Mata. Apabila jika terjadi kelalaian dan
pelanggaran di kemudian hari maka saya bersedia mendapat sanksi akademik
yang berlaku.

Makassar, 20

Dosen Pemimbing Co-Ass Departemen Ilmu Kesehatan Mata

( ) ( )

Mengetahui,

a.n. Ketua Departemen,

Koordinator Pendidikan Mahasiswa

( )

3
 DAFTAR DOSEN PENDIDIK / PEMBIMBING KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
Kepala Bagian : dr. A.Muhammad Ichsan, PhD, Sp.M(K)
Sekretaris : dr. Ririn Nislawati, Sp.M, M.Kes
Ketua Program Studi (KPS) : dr. Muh. Abrar Ismail , Sp.M(K), M.Kes
Koord. Pendidikan Mahasiswa (KPM) : dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M, M.Kes

No. Nama Sub Divisi Rumah Sakit

1. Prof.Dr.dr. St. Rukiah Syawal, SpM (K) Infeksi dan Imunologi RS. Akademis Makassar

2. Dr. dr. Habibah S. Muhiddin, Sp.M(K) Vitreo Retina RSUH/RSWS/ORBITA

3. Dr. dr. Noro Waspodo, Sp.M Glaukoma RSUH/RS. Pelamonia
4. Pof. dr. Budu, Ph.D, Sp.M(K), M. Med.Ed Vitreo Retina RSUH/RSWS/ORBITA
5. dr. Rahasiah Taufik, Sp.M(K) Oftalmologi Komunitas ORBITA
6. dr. Halimah Pagarra, Sp.M(K) Tumor-Rekonstruksi RSWS/RSUH/ORBITA
7. dr. Hamzah, Sp.M(K) Lensa, Kornea, Bedah Refraktif BKMM/ORBITA
8. Dr. dr. Noor Syamsu, Sp.M(K), MARS Pediatrik Oftalmologi BKMM
9. dr. Junaedi Sirajuddin, Sp.M(K) Infeksi dan Imunologi RSWS/RSUH/ORBITA
10. dr. Suliati P. Amir, Sp.M, M. Med.Ed Tumor-Rekonstruksi RSWS/ORBITA/RS. Ibnu Sina
11. dr. Muliasneny, Sp.M Oftalmologi Komunitas BKMM/RS. Ibnu Sina
12. dr. A.Sengngeng Relle, Sp.M, MARS Glaukoma BKMM
13. dr. Munzyl Yunus, Sp.M Lensa, Kornea, Bedah Refraktif RS. Labuang Baji
14. dr. Hudaedah, Sp.M Pediatrik Oftalmologi RS. Labuang Baji
15. dr. A.Muhammad Ichsan, PhD, Sp.M(K) Vitreo Retina RSUH/RSWS/ORBITA
16. Dr. dr. Batari Todja Umar, Sp.M(K) Neuro Oftalmologi RSUH/RSWS/HERMINA
17. dr. Purnamanita Syawal, Sp.M., M. Kes Refraksi BKMM
18. dr. Ruslinah HTM, Sp.M, MARS Lensa, Kornea, Bedah Refraktif RS. Daya Makassar
19. dr. A. Tenrisanna Devi, SpM(K)., M.Si.,MARS Glaukoma BKMM/ORBITA
20. dr. Marlyanti N. Akib, SpM(K)., M.Kes Pediatrik Oftalmologi RSUH/RSWS/ORBITA
21. dr. Yunita, SpM(K)., M.Kes Neuro Oftalmologi RSWS/RSUH/ORBITA
22. dr. St. Soraya Taufik, Sp.M, M.Kes Vitreo Retina BKMM/ORBITA
23. dr. Ahmad Ashraf, MPH., Sp.M(K). M. Kes Oftalmologi Komunitas RSUH/RS. HERMINA
24. dr. Hasnah, Sp.M(K), M.Kes Infeksi dan Imunologi RSUH/RS Sayang Rakyat
25. dr. Muh. Abrar Ismail, Sp.M(K), M.Kes Lensa, Kornea, Bedah Refraktif RSUH
26. dr. Adelina T. Poli, Sp.M, M.Kes Refraksi & Low Vision RSUH/ORBITA
27. dr. Ririn Nislawati, Sp.M, M.Kes Glaukoma RSUH
28. dr. Ratih Natasha, Sp.M, M.Kes Pediatrik Oftalmologi RS. Ibnu Sina/RSUH
29. dr. Andi Akhmad Faisal. Sp.M, M.Kes Lensa, Kornea, Bedah Refraktif RSUH/RS. Pelamonia
30 dr. Andi Pratiwi, Sp.M, M.Kes Tumor-Rekonstruksi RSWS

4
 DAFTAR MASALAH KESEHATAN
INDIVIDU/MASYARAKAT TERKAIT
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

KELUHAN PASIEN YANG PERNAH DIAMATI DAN DIINTERVENSI OLEH

MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK*

DAFTAR MASALAH PARAF

NO KETERANGAN TANGGAL
KESEHATAN DOSEN

1 Mata merah Poli Infeksi

2 Mata gatal Poli Infeksi

3 Mata berair Poli Infeksi

4 Mata kering Poli Infeksi

5 Mata nyeri Poli Glaukoma/Infeksi

6 Mata lelah Poli Refraksi

7 Kotoran mata berlebih Poli Infeksi

8 Penglihatan kabur Poli Lensa/retina

9 Penglihatan ganda Poli Neuro-oftalmologi

10 Penglihatan silau Poli Infeksi

11 Gangguan lapangan pandang Poli Neuro-oftalmologi

Poli glaukoma/retina
12 Buta
/lensa/Neuro
13 Bintit di kelopak mata Poli Infeksi

14 Kelilipan ( benda asing di mata ) Poli Infeksi/UGD

Masalah akibat penggunaan Poli Infeksi
15
lensa kontak
16 Mata juling Poli Strabismus
Mata terlihat seperti mata kucing Poli Pediatrik
17
/ mata hitam terlihat putih

*Referensi : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta 2012

5
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
DAFTAR PENYAKIT TERKAIT
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
TUJUAN
Daftar penyakit ini disusun dengan tujuan untuk menjadi acuan bagi institusi pendidikan
dokter agar dokter yang dihasilkan memiliki kompetensi yang memadai untuk membuat
diagnosis yang tepat, memberi penanganan awal atau tuntas, dan melakukan rujukan secara
tepat dalam rangka penatalaksanaan pasien. Tingkat kompetensi setiap penyakit merupakan
kemampuan yang harus dicapai pada akhir pendidikan dokter.

SISTEMATIKA
Penyakit di dalam daftar ini dikelompokkan menurut sistem tubuh manusia disertai tingkat
kemampuan yang harus dicapai pada akhir masa pendidikan.

TINGKAT KEMAMPUAN YANG HARUS DICAPAI:

TINGKAT KEMAMPUAN 1: MENGENALI DAN MENJELASKAN
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan
mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai
penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

TINGKAT KEMAMPUAN 2: MENDIAGNOSIS DAN MERUJUK

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter
juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

TINGKAT KEMAMPUAN 3: MENDIAGNOSIS, MELAKUKAN PENATALAKSANAAN

AWAL, DAN MERUJUK
3a. Bukan Gawat Darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan
pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3b. Gawat Darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan
pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan
dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang
paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

6
 TINGKAT KEMAMPUAN 4: MENDIAGNOSIS, MELAKUKAN PENATALAKSANAAN
SECARA MANDIRI DAN TUNTAS
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. KOMPETENSI YANG DICAPAI PADA SAAT LULUS DOKTER

*Referensi : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta 2012

TABEL DAFTAR PENYAKIT STANDAR KOMPETENSI DOKTER

INDONESIA TERKAIT DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

TINGKAT
NO DAFTAR PENYAKIT MATA PARAF DOSEN
KEMAMPUAN
Konjungtiva
1 Benda asing di konjungtiva 4A

2 Konjungtivitis 4A
3 Pterigium 3A
4 Perdarahan subkonjungtiva 4A

5 Mata kering 4A
Kelopak Mata
6 Blefaritis 4A
7 Hordeolum 4A
8 Chalazion 3A
9 Laserasi kelopak mata 3B

10 Entropion 2
11 Trikiasis 4A
12 Lagoftalmus 2
13 Epikantus 2
14 Ptosis 2
15 Retraksi kelopak mata 2
16 Xanthelasma 2
Aparatus Lakrimal
17 Dakrioadenitis 3A
18 Dakriosistitis 3A
19 Dakriostenosis 2
20 Laserasi duktus lakrimal 2
Sklera
21 Skleritis 3A
22 Episkleritis 4A

7
 Kornea
23 Erosi 2
24 Benda asing di kornea 2
25 Luka bakar kornea 2
26 Keratitis 3A
27 Kerato-konjungtivitis sicca 2
28 Edema kornea 2
29 Kerato konus 2
30 Xeroftalmia 3A
Bola mata
31 Endoftalmitis 2
32 Mikroftalmos 2
Anterior chamber
33 Hifema 3A

34 Hipopion 3A
Cairan Vitreous
35 Perdarahan Vitreous 1
Iris dan Badan Silier
36 Iridosisklitis, iritis 3A
37 Tumor iris 2
Lensa
38 Katarak 2

39 Afakia kongenital 2
40 Dislokasi lensa 2
Akomodasi dan Refraksi
41 Hipermetropia ringan 4A
42 Miopia ringan 4A
43 Astigmatism ringan 4A
44 Presbiopia 4A
45 Anisometropia pada dewasa 3A
46 Anisometropia pada anak 2
47 Ambliopia 2
48 Diplopia binokuler 2
49 Buta senja 4A
50 Skotoma 2
51 Hemianopia, bitemporal and 2
homonymous
52 Gangguan lapang pandang 2
Retina
53 Ablasio retina 2

8
 54 Perdarahan retina, oklusi 2
pembuluh darah retina
55 Degenerasi makula karena 2
usia
56 Retinopati (diabetik, 2
hipertensi, prematur)
57 Korioretinitis 1
Diskus Optik dan Saraf
Mata
58 Optic disc cupping 2
59 Edema papil 2
60 Atrofi optik 2
61 Neuropati optik 2
62 Neuritis optik 2
Glaucoma
63 Glaukoma akut 3B
64 Glaukoma lainnya 3A

*Referensi : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta 2012

9
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIS TERKAIT
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

TUJUAN
Daftar penyakit ini disusun dengan tujuan untuk menjadi acuan bagi institusi pendidikan
dokter agar dokter yang dihasilkan memiliki kompetensi yang memadai untuk membuat
diagnosis yang tepat, memberi penanganan awal atau tuntas, dan melakukan rujukan secara
tepat dalam rangka penatalaksanaan pasien. Tingkat kompetensi setiap penyakit merupakan
kemampuan yang harus dicapai pada akhir pendidikan dokter.

TUJUAN

Daftar Keterampilan Klinis ini disusun dengan tujuan untuk menjadi acuan bagi institusi
pendidikan dokter dalam menyiapkan sumber daya yang berkaitan dengan keterampilan
minimal yang harus dikuasai oleh lulusan dokter layanan primer.

SISTEMATIKA

Daftar Keterampilan Klinis dikelompokkan menurut sistem tubuh manusia untuk menghindari
pengulangan. Pada setiap keterampilan klinis ditetapkan tingkat kemampuan yang harus
dicapai di akhir pendidikan dokter dengan menggunakan Piramid Miller (knows, knows how,
shows, does).

TINGKAT KEMAMPUAN 1 (KNOWS): MENGETAHUI DAN MENJELASKAN

Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan
psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan
keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi
yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi,
penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.

TINGKAT KEMAMPUAN 2 (KNOWS HOW): PERNAH MELIHAT ATAU

DIDEMONSTRASIKAN

Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan
pada clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan
mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung
pada pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan

10
menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/atau
lisan (oral test).

TINGKAT KEMAMPUAN 3 (SHOWS): PERNAH MELAKUKAN ATAU PERNAH

MENERAPKAN DI BAWAH SUPERVISI

Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latar belakang
biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan
mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung
pada pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/atau
standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan
Objective Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of
Technical Skills (OSATS).

TINGKAT KEMAMPUAN 4 (DOES): MAMPU MELAKUKAN SECARA MANDIRI

Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh

teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi, dan pengendalian
komplikasi. Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya mini-CEX, portfolio,
logbook, dsb.

4a. Keterampilan Yang Dicapai Pada Saat Lulus Dokter

*Referensi : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta 2012

11
TABEL DAFTAR KETERAMPILAN KLINIS STANDAR KOMPETENSI
DOKTER INDONESIA TERKAIT DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
MATA

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TINGKAT

NO PARAF DOSEN
FISIK DIAGNOSTIK KETERAMPILAN
Penglihatan
1 Penilaian penglihatan bayi, anak, 4A
dan dewasa
Refraksi
2 Penilaian refraksi, subjektif 4A
Lapang Pandang
3 Lapang pandang, Donders 4A
Confrontation Test
4 Lapang pandang, Amsler panes 4A

Penilaian External
5 Inspeksi Kelopak Mata 4A

6 Inspeksi Kelopak Mata dengan 4A

eversi kelopak atas
7 Inspeksi Bulu Mata 4A

8 Inspeksi Konjungtiva, termasuk 4A

forniks
9 Inspeksi Sklera 4A

10 Inspeksi Orifisium Duktus Lakrimalis 4A

Posisi Mata
11 Penilaian posisi dengan corneal 4A
reflex images
12 Penilaian posisi dengan cover 4A
uncover test
13 Pemeriksaan gerakan bola mata 4A

14 Penilaian penglihatan binokular 4A

Pupil
15 Inspeksi pupil 4A

16 Penilaian pupil dengan reaksi 4A

langsung terhadap cahaya dan
konvergensi
Media
17 Inspeksi media refraksi dengan 4A
transilluminasi (pen light)
18 Inspeksi kornea 4A

19 Tes sensivitas kornea 4A

12
20 Inspeksi bilik mata depan 4A

21 Inspeksi iris 4A

22 Inspeksi lensa 4A

Fundus
23 Fundoscopy untuk melihat fundus 4A
reflex
24 Fundoscopy untuk melihat 4A
pembuluh darah, papil, makula
Tekanan Intraokular
25 Tekanan intraokular, estimasi 4A
dengan palpasi
26 Tekanan intraokular, pengukuran 4A
dengan indentasi tonometer
(Schiötz)
Pemeriksaan Oftalmologi Lainnya
27 Tes penglihatan warna (dengan 4A
buku Ishihara 12 plate)
TINGKAT
NO KETERAMPILAN TERAPEUTIK PARAF DOSEN
KETERAMPILAN
28 Peresepan kacamata pada kelainan 4A
refraksi ringan (sampai dengan 5D
tanpa silindris) untuk mencapai
visus 6/6
29 Peresepan kacamata baca pada 4A
penderita dengan visus jauh normal
atau dapat dikoreksi menjadi 6/6
30 4A
Pemberian obat tetes mata
31 4A
Aplikasi salep mata
32 4A
Aplikasi salep mata
33 4A
Melepaskan protesa mata
34 4A
Mencabut bulu mata
35 Membersihkan benda asing dan 4A
debris di konjungtiva

TINGKAT
NO KETERAMPILAN TERAPEUTIK PARAF DOSEN
KETERAMPILAN
01 Inspeksi kornea dengan fluoresensi 3

29 Pemeriksaan dengan slit-lamp 3

30 Pemeriksaan lensa kontak dengan 3

komplikasi
31 Flood ocular tissue 3

13
 32 Eversi kelopak atas dengan kapas 3
lidi (swab) untuk membersihkan
benda asing
33 Melepaskan lensa kontak dengan 3
komplikasi
34 Membersihkan benda asing dan 3
debris di kornea tanpa komplikasi

TINGKAT
NO KETERAMPILAN TERAPEUTIK PARAF DOSEN
KETERAMPILAN
1 Penilaian refraksi objektif 2
(refraktometer, keratometer )
2 2
Operasi katarak

TINGKAT
NO KETERAMPILAN TERAPEUTIK PARAF DOSEN
KETERAMPILAN
Tekanan intraocular dengan
1. 1
aplanasi goldmann dan non-contact
tonometer
2. 1
Terapi laser
3. 1
Vitrectomi

4. Operasi glaucoma atau 1

trabekulotomi
5. 1
Transplantasi kornea
6. Cryocoagulation 1

7. 1
Squint surgery

8. Bedah kelopak mata ( chalazion, 1

entropion, ektropion, ptosis )
9. 1
Operasi detached retina

*Referensi : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta 2012

14
 DAFTAR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN DAN JEJARING
DEPARTEMENILMU KESEHATAN MATA
FK UNHAS

1. RS Universitas Hasanuddin (RSUH)

2. RS Dr. Wahidin Sudirohusodo (RSWS)
3. Celebes Eye Center (ORBITA)

DAFTAR ROTASI MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

PARAF KONSULEN
MINGGU TANGGAL TEMPAT TUGAS
MASUK (PARAF) KELUAR (PARAF)

RSUH/RSWS/
I
ORBITA/BKMM*

RSUH/RSWS/
II
ORBITA/BKMM*

RSUH/RSWS/
III
ORBITA/BKMM*

RSUH/RSWS/
IV
ORBITA/BKMM*

* Lingkari Tempat Tugas

Penanggungjawab Tempat Stase

1. Stase RSUH : dr. Suryanita Tajuddin Sp.M

2. Stase RSWS : dr. Andi Pratiwi, Sp.M, M.Kes
3. Stase Orbita : dr. Yunita, Sp.M(K), M.Kes

15
KEGIATAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
1. EVALUASI MINGGUAN PERILAKU, PERFORMA DAN SIKAP (PPS)
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Tanggal Nilai Sikap Tanda tangan

Minggu Lokasi Stase
Evaluasi (B/C/K) Dosen

I RSUH/RSWS/
ORBITA/BKMM*

II RSUH/RSWS/
ORBITA/BKMM*

III RSUH/RSWS/
ORBITA/BKMM*

IV RSUH/RSWS/
ORBITA/BKMM*

Penilaian meliputi :

- Komunikasi efektif
- Tanggung jawab
- Kehadiran
- Disiplin
- Inisiatif
- Proaktif
- Sikap membantu

Penilaian Sikap

1. Baik : 80 – 100

2. Cukup : 60 – 79

3. Kurang : < 60

16
2. TUGAS DISKUSI REFERAT/KASUS DAN DISKUSI MINGGUAN
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

TTD DOSEN TTD ASISTEN

MINGGU NO TOPIK DISKUSI TANGGAL
PEMBIMBING PEMBIMBING
1 Anatomi Dan Fisiologi*
I
2 Pemeriksaan Dasar
Oftalmologi**
3
Penyakit Mata Umum
II
4
Diskusi Referat/Kasus
5 Manifestasi Penyakit
Sistemik
6
Kegawatdaruratan Mata
III
7 Skrining dalam
oftalmologi

Keterangan
* : Peserta didik mampu menggambarkan anatomi mata
** : Menjelaskan Pemeriksaan Dasar Oftalmologi Sesuai Standar Kompetensi

17
 3. TUGAS POLIKLINIK KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU
KESEHATAN MATA

PASIEN POLIKLINIK
PARAF DOSEN/
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi
RESIDEN POLI
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

SATU
7

10

18
 PASIEN POLIKLINIK
PARAF DOSEN/
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi RESIDEN POLI
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

DUA 7

10

19
 PASIEN POLIKLINIK
PARAF DOSEN/
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi
RESIDEN POLI
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

TIGA 7

10

20
 PASIEN POLIKLINIK
PARAF DOSEN/
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi RESIDEN POLI
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

EMPAT 7

10

21
 4. TUGAS BANGSAL/UGD KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU
KESEHATAN MATA

PASIEN BANGSAL/UGD
PARAF RESIDEN
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi
JAGA
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

SATU
7

10

22
 PASIEN BANGSAL/UGD
PARAF RESIDEN
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi JAGA
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

DUA 7

10

23
 PASIEN BANGSAL/UGD
PARAF RESIDEN
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi
JAGA
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

TIGA 7

10

24
 PASIEN BANGSAL/UGD
PARAF RESIDEN
MINGGU NO Nama/Jenis Diagnosis & Terapi JAGA
Kelamin/RM/Umur Kompetensi

EMPAT 7

10

25
 4. TUGAS MENGIKUTI OK ELEKTIF
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

PASIEN OK ELEKTIF
PARAF
NO Nama/Jenis Nama Tindakan Terapi
DOSEN/DPJP
Kelamin/RM/Umur Operasi

10

26
5. BED SITE TEACHING (BST) BANGSAL
Minggu I (Saat Jaga)
Hari / Tanggal : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Diagnosa pasien : 1............................................................................................
2............................................................................................
3............................................................................................
4............................................................................................
5............................................................................................
Nama Residen : ..............................................................................................

PARAF
KOMPONEN YANG DINILAI Nilai
RESIDEN
Kesiapan BST
Komunikasi efektif
Kemampuan presentasi pasien
Daya nalar dan diskusi
Sikap / attitude selama BST

HASIL (Rata – rata)

Nilai Mutu

1. Baik : 80 – 100

2. Cukup : 60 – 79

3. Kurang : < 60

27
5. BED SITE TEACHING (BST) BANGSAL
Minggu II
Hari / Tanggal : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Diagnosa pasien : 1............................................................................................
2............................................................................................
3............................................................................................
4............................................................................................
5............................................................................................
Nama Dosen Pembimbing: ……......................................................................................

PARAF
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
DOSEN
Kesiapan BST
Komunikasi efektif
Kemampuan presentasi pasien
Daya nalar dan diskusi
Sikap / attitude selama BST

HASIL (Rata – rata)

Nilai Mutu

1. Baik : 80 – 100

2. Cukup : 60 – 79

3. Kurang : < 60

28
6. LAPORAN PEMBACAAN KASUS / REFERAT / JURNAL KEPANITERAAN
KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Hari / Tanggal Pembacaan : .......................................................................................

Tempat : ........................................................................................
Minggu : III (Tiga)
Judul KasusReferat : ........................................................................................

Residen Pembimbing : ........................................................................................

Dosen Pembimbing : ........................................................................................

TTD
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
DOSEN
Sistimatika Penulisan
Kemapuan Presentasi
Kemampuan diskusi dan lingkup pengetahuan
Performa, sikap dan Komunikasi
Performa, sikap, dan komunikasi

HASIL (Rata – rata)

Nilai Mutu

1. Sangat Baik : > 80

2. Baik : 66 – 79

3. Cukup : 56 – 65

4. Kurang : < 56

29
7. UJIAN OSCE/SOOCA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Nama Mahasiswa : .......................................................................................

Nomor Stambuk : ......................................................................................

Hari / Tanggal : .......................................................................................

Tempat : ........................................................................................
Minggu : IV (Empat )

NO UJIAN NAMA PENGUJI PARAF PENGUJI

1.
2.
1 Ujian OSCE I
3.
4.
1.
2.
2 Ujian OSCE II
3.
4.

3 Ujian SOOCA

Ujian CBT
4
(Post test )

Makassar, 20
KPM Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Unhas

( )

30
8. UJIAN PIMPINAN (P1) OSCE/SOOCA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Nama Mahasiswa : .......................................................................................

Nomor Stambuk : ......................................................................................

Hari / Tanggal : .......................................................................................

Tempat : ........................................................................................
Minggu : IV (Empat )

NO UJIAN NAMA PENGUJI PARAF PENGUJI

1.
2.
1 Ujian OSCE I
3.
4.
1.
2.
2 Ujian OSCE II
3.
4.

3 Ujian SOOCA

Ujian CBT
4
(Post test )

Makassar, 20
KPM Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Unhas

( )

31
 9. LEMBAR KONSULTASI MASALAH MAHASISWA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

Hari/ Hasil Solusi

No. Tanggal Tempat Stase Masalah Yang Dijumpai
Masalah
1

Catatan : Melakukan pelanggaran disiplin akan diberi peringatan tertulis yang dicatat di
dalam Log Book. Peringatan atas kesalahan yang sama sebanyak 3 (tiga) kali
akan dikenakan sanksi tidak berhak ujian akhir

Makassar, 20
KPM Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Unhas

( )

32
 LEMBAR PENILAIAN KUMULATIF
EVALUASI AKHIR KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Nama Mahasiswa : Foto

Stambuk :
Tanggal Kepaniteraan Klinik : ........................s/d................................. 3x4
Dosen pembimbing :
Residen Pembimbing :

NILAI
JENIS NILAI % KETERANGAN

Nilai Evaluasi
10
Mingguan
Bedside Teaching
15
(BST)
Nilai Tugas
15
Refarat/Laporan kasus

Ujian CBT 20
Nilai
Ujian
ujian 20
OSCE
akhir
SOOCA 20

NILAI TOTAL 100% LULUS/TIDAK LULUS

NILAI MUTU NILAI ANGKA

A 80
B+ 75-79
B 71-74
B- 66-70
C+ 61-65
C 56-60
E <56

Makassar, 20
KPM Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Unhas

( )

33
LAMPIRAN

EPITOMISE

34
KASUS 1

35
KASUS 2

36
 PENILAIAN KOMPETENSI
FORMULIR MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION)
Penilai Tanggal
Dokter muda NIM
Masalah
Mini-CEX ke
pasien/diagnosis
Situasi ruangan Rawat jalan Rawat inap UGD Lain-lain
Pasien Umur : Jenis kelamin : Pr Baru Follow-up
Tingkat kesulitan Rendah Sedang Tinggi
Situasi ruangan Pengumpulan data Diagnosis Terapi Konseling
Mohon penilai memberikan nilai berupa angka.

Tidak lulus B A/B A

NILAI < 70 70 – 74,9 75 – 79,9  80

1. Kemampuan wawancara Medis

(☐ tidak diobservasi)
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik
(☐ tidak diobservasi)
3. Kualitas Humanistik/Profesionalisme
(☐ tidak diobservasi)
4. Keputusan Klinis/Diagnosis
(☐ tidak diobservasi)
5. Kemampuan konseling
(☐ tidak diobservasi)
6. Organisasi/Efisiensi
(☐ tidak diobservasi)
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
(☐ tidak diobservasi)
Jumlah:

Keterangan:
Nilai Batas Lulus : 70
Rata-rata:

UMPAN BALIK TERHADAP CAPAIAN DOKTER MUDA

SUDAH BAGUS PERLU PERBAIKAN

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN:
1. Waktu Mini-CEX
a. Observasi : ………….. menit b. Memberikan umpan balik : ………….. menit
2. Keputusan penilai terhadap Mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan dokter muda terhadap Mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan Dokter Muda Tanda tangan Penilai

________________________________ __________________________

37
 FORMULIR UJIAN OSCE
FORMULIR DOPS (DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS)
Penilai Tanggal
Dokter muda NIM
Jenis prosedur DOPS ke
Situasi ruangan Rawat jalan Rawat inap UGD Lain-lain
Tingkat kesulitan Rendah Sedang Tinggi
Mohon penilai memberikan nilai berupa angka.

Tidak lulus B A/B A

NILAI < 70 70 – 74,9 75 – 79,9  80

1. Melakukan dan memperoleh informed consent

(☐ tidak diobservasi)
2. Prosedur persiapan sebelum tindakan
(☐ tidak diobservasi)
3. Kemampuan teknis (Daftar Tilik)
(☐ tidak diobservasi)
4. Teknik aseptik
(☐ tidak diobservasi)
5. Manajemen pasca tindakan
(☐ tidak diobservasi)
6. Profesionalisme penanganan pasien
(☐ tidak diobservasi)
7. Kemampuan umum untuk tindakan secara
keseluruhan
(☐ tidak diobservasi)
Jumlah:

Keterangan:
Nilai Batas Lulus : 70
Rata-rata:

UMPAN BALIK TERHADAP CAPAIAN DOKTER MUDA

CATA
TAN:
1.
Waktu
DOPS
a.
Obser
vasi : ………….. menit b. Memberikan umpan balik : ………….. menit
2. Keputusan penilai terhadap DOPS
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan dokter muda terhadap DOPS
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan Dokter Muda Tanda tangan Penilai

________________________________ __________________________
DST SESUAI JUMLAH MASALAH YANG HARUS DIKUASAI

38
LEMBAR EVALUASI PATIENT SAFETY

Format prosedur……

39
40