BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2019

UNIVERSITAS HASANUDDIN

KELAINAN LETAK JANIN SETELAH 36 MINGGU

OLEH :
Farnida Jamhal
C014172100

PEMBIMBING:
dr. Rezky Ridwan Gani

SUPERVISOR:
dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Farnida Jamhal

NIM : C014172100

Telah menyelesaikan referat dengan judul Kelainan letak janin setelah 36 minggu
dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juni 2019

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K) dr. Rezky Ridwan Gani

Mengetahui,
Ketua Program Mahasiswa
Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,

Dr.dr.Elizabeth C.Jusuf, Sp.OG (K)

i
SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Farnida Jamhal

NIM : C014172100

Benar telah membacakan referat dengan judul “Kelainan letak janin setelah 36
minggu” pada :
Hari/tanggal :
Tempat :
Konsulen/Pembimbing : dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K) /
dr. Rezky Ridwan Gani
Minggu dibacakan :
Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan

sebagaimana mestinya.
Makassar, Juni 2019
Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K) dr. Rezky Ridwan Gani

Mengetahui,
Ketua Program Mahasiswa
Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,

Dr.dr.Elizabeth C.Jusuf, Sp.OG (K)

ii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT ...................................... ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... iv

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 2

2.1LETAK LINTANG ........................................................................................ 3

2.2LETAK SUNGSANG .................................................................................. 10

BAB III PENUTUP ............................................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 38

iii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Konduplikasio Korpore 6

Gambar 2.2 Evolutio Spontanio cara Denman 6
Gambar 2.3. Evolutio Spontanio cara Douglas 7
Gambar 2.4 Presentasi bokong 10
Gambar 2.5 Jenis-jenis presentasi bokong 11
Gambar 2.6 Foto pemeriksaan penunjang pada letak bokong 15
Gambar 2.7 Versi luar pada presentasi bokong 19
Gambar 2.8- 2.14Tahapan pergerakan persalinan bokong 22
Gambar 2.15. Cara mencengkam bokong janin secara Bracht 24
Gambar 2.16. Gerakan hiperlordosis 25
Gambar 2.17. Teknik Klasik 27
Gambar 2.18. Teknik Mueller 29
Gambar 2.19. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset 30
Gambar 2.20 Melahirkan lengan menunjuk 31
Gambar 2.21. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau 32
Gambar 2.22. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam Piper. 33
Gambar 2.23. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki 33

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Kelainan Letak Janin adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di

anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi
kepala sebesar 96,8% bokong 2,7% letak lintang 0,3%, majemuk 0,1% muka
0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi
keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan: jalan lahir (passage),
janin (passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan, hubungan
antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena
menentukan mekanisme dan prognosis persalinan. Hubungan tersebut sudah
dijelaskan dalam bagian lain yang membahas letak, presentasi, sikap dan posisi
janin.1

Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu

panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada
sisi yanglain. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah
kavum uteri.Dengan ditemukannya letak lintang dan sungsang pada
pemeriksaan antenatal, sebaiknya diatasi dengan memberikan health education
yang tepat sesuai umur kehamilan dan berkolaborasi dengan dokter spesialis
kandungan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik
terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian
janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep
dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma
akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka
penulis perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan
dengan janin letak lintang.3,8

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus

mengetahui letak dan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk
menentukan apakah persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan
tindakan lain untuk membantu menyelesaikan proses persalinan.

- SIKAP / HABITUS
Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya
fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri
(ruangan fundus lebih luas dari serviks).
Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung
membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang
di depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.14

- LETAK / SITUS
Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir.
1. Letak memanjang
Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.
2. Letak melintang
Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.
3. Letak oblik
Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.

Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin

letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara
sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinan
spontan pervaginam yang terkecil).14

- PRESENTASI
Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.
1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.

2
2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.
3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala,
dahi atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin.

Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala.

Terdapat beberapa kemungkinan :

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).
Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih
merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna
(tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech).
Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai
dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).
Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan
akan menjadi bagian pertama yang lahir.14

- POSISI
Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum,
punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan
lahir.Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan
kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.14
Dalam keadaan normal kepala janin ada dibagian bawah rahim ibu dan
menghadap ke punggung ibu menjelang persalinan, kepala turun dan masuk ke
rongga panggul ibu hamil, kelainan letak janin antara lain letak lintang dan letak
sungsang.

2.1 LETAK LINTANG

2.1.1 Definisi
Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin
melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan
bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih
tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas

3
 panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di
belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).3

2.1.2 Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari
berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri.
Faktor – faktor tersebut adalah :
1. Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus,
anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.
2. Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau
sudah mati.
3. Gemelli (kehamilan ganda)
4. Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum
5. Lumbar skoliosis
6. Kandung kemih serta rektum yang penuh.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai
dinding uterus dan perut yang lembek.4

2.1.3 Diagnosis
1. Inspeksi : Perut membuncit ke samping
2. Palpasi
 Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
 Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu
sudah masuk ke dalam pintu atas panggul
 Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri
3. Auskultasi : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
4. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
 Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba
tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan
cara bersalaman.

4
  Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri.
Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
 Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada
dengan klavikula.
 Pemeriksaan dalam agak sulit dilakukan bila pembukaan kecil dan
ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat
pecah.4

2.1.4 Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala,
tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti
misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap
dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kematian ibu dan janin pada letak lintang, disamping
kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering
akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi
untuk mengeluarkan janin.3
Prognosis pada kehamilan letak lintang sangat dipengaruhi oleh
riwayat pemeriksaan kehamilan, kecepatan penegakkan diagnosa dan
sarana-prasarana kesehatan yang ada. Semakin lambat diagnosa letak
lintang ditegakkan, maka kemungkinan bayi akan tetap berada dalam
posisi lintang pada saat persalinan akan semakin besar. Sebagai
perbandingan jika diagnosa dibuat pada UK 20-25 minggu, ± 2,6 % akan
tetap pada posisi lintang dan jika diagnosa dibuat pada UK 36-40 minggu,
± 11,8 % akan tetap pada posisi lintang . Di negara dengan sarana-
prasarana yang sudah maju, angka kematian ibu dan janin pada kasus letak
lintang sudah cukup rendah. Namun, pada negara tertinggal, berbagai
komplikasi masih terjadi akibat tidak adanya fasilitas seksio sesaria.
Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap
ibu maupun janinnya. 3
1. Bagi ibu

5
 Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau
sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan
demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.1
2. Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
 Prolapsus funiculi
 Trauma partus
 Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
 Ketuban pecah dini

2.1.5 Mekanisme Persalinan

Menurut Mochtar (1998) anak normal dan cukup bulan tidak
mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir
spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau
panggul luas. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir
Konduplikasio korpore atau lahir dengan Evolutio spontanea menurut
cara Denman atau Douglas. Konduplikasio korpore adalah keadaan
dimana kepala dan perut berlipat bersama-sama memasuki panggul. Kalau
letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk kedalam rongga panggul,
turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya
oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang.
Hal ini disebut letak lintang Kasep = Neglected Transverse Lie.5

Konduplikasio Korpore
Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil,
yaitu kepala anak tidak tertahan di atas, sehingga kepala dan perut sama-
sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat lahirlah
kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.6

6
 Gambar 2.1. Konduplikasio Korpore

Evolutio Spontanio
- Menurut Denman
Bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah
tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun dirongga
panggul dan lahir kemudian disusul dengan bagian badan atas dan kepala.6

Gambar 2.2 Evolutio Spontanio cara Denman

- Menurut Douglas
Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh
bokong dan kaki sehingga bahu,bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul
oleh lahirnya kepala.5

7
 Gambar 2.3. Evolutio Spontanio cara Douglas

2.1.6 Penatalaksanaan
1. Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu
dianjurkan posisi knee-chest, jika lebih dari 28 minggu dilakukan
versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi knee-chest sampai
persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32
minggu posisi knee-chest, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi
luar, kalau gagal posisi knee-chest sampai persalinan.7
Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan
menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan
untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih
dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan
letak, segera dapat ditentukan prognosis dan penanganannya. Pada
permulaan persalinan, masih dapat diusahakan mengubah letak
lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih
kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.7
Pada primigravida, jika versi luar tidak berhasil sebaiknya
segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan
pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:7

8
 a. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik,
sehingga pada primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan
serviks sukar menjadi lengkap
b. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-
uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi ketuban pecah
sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan
terjadinya prolapsus funikuli.
c. Pada primigravida versi ekstraksi sulit dilakukan.

2. Pada persalinan
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara
bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri yang
bersangkutan baik, tidak didapat kesempitan panggul, dan janin
tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan
lengkap untuk melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus
diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang ibu meneran
atau bangun.
Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan
terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesaria.
Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka
bergantung tekanan dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap
kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan
dengan seksio sesaria.
Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa
waktu guna mengetahui apakah pembukaan terjadi dengan lancar
atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan
kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua
berada dalam letak lintang. Pada letak lintang belum kasep, ketuban
masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar.
Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan
janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu

9
 pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada
multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan
versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak
lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan
embriotomi. 7
Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat
didorong ke atas, dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam
uterus tertekan antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula
ditemukan lingkaran Bandl yang tinggi. Berhubung adanya bahaya
ruptur uteri, letak lintang kasep merupakan kontraindikasi mutlak
melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih hidup, hendaknya
dilakukan seksio sesaria dengan segera.7
Versi dalam merupakan alternatif lain pada kasus letak
lintang. Versi dalam merupakan metode dimana salah satu tangan
penolong masuk melalui serviks yang telah membuka dan menarik
salah satu atau kedua tungkai janin ke arah bawah. Umumnya versi
dalam dilakukan pada kasus janin letak lintang yang telah meninggal
di dalam kandungan dengan pembukaan serviks lengkap.
Namun, dalam keadaan tertentu, misalnya pada daerah-
daerah terpencil, jika dilakukan oleh penolong yang kompeten dan
berpengalaman, versi dalam dapat dilakukan untuk kasus janin letak
lintang yang masih hidup untuk mengurangi risiko kematian ibu
akibat ruptur uteri. Namun, pada kasus letak lintang dengan ruptur
uteri mengancam, korioamnionitis dan risiko perdarahan akibat
manipulasi uterus, maka pilihan utama tetaplah seksio sesaria.7

2.2 Letak Sungsang

2.2.1 Pengertian
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.8
A. Klasifikasi Letak Sungsang:9

10
 1) Presentasi bokong murni (frank breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung
kaki setinggi bahu atau kepala janin.
2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna
dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki.
3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)
Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan
kaki yang lain terangkat ke atas.

Gambar 2.4 Presentasi bokong

Gambar 2.5 Jenis-jenis presentasi bokong

Presentasi bokong ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan.2,3,4 Beberapa literatur

lainnya menyebutkan angka 3 - 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia
kehamilan 28 minggu,dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens

11
semakin berkurang.2,11 Biasanya terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34
minggu menjadi presentasi kepala.8

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin
dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala.8

2.2.2 Etiologi
Penyebab terjadinya presentasi bokong belum diketahui, tetapi terdapat
beberapa faktor risiko. Faktor - faktor yang memegang peranan dalam terjadinya
presentasi bokong diantaranya adalah8 :
1. Prematuritas
2. Multiparitas
Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan
akan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-
37 dan seterusnya.
3. Kehamilan kembar
Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya
perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih
nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar
(yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
4. Polihidramnion
Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih
leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus

12
 Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat
janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus
uteri).
6. Panggul sempit
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya
menjadi sungsang (kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah)
7. Kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi) seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan
dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus.8
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,
jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa.8,10
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi
kepala, presentasi bokong atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan
terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang
lebih luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala berada dalam ruangan
yang lebih kecil di segmen bawah uterus. 8,
Tetapi dengan adanya gangguan hubungan akomodasi janin dengan
akomodasi uterus akibat faktor - faktor tersebut di atas, maka terjadilah
kehamilan presentasi bokong .8,10,11 Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong
lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian
besar ditemukan dalam presentasi kepala.8

2.2.3 Diagnosis

Diagnosis presentasi bokong umumnya tidak sulit. Diagnosis

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2
Seringkali wanita menyatakan lebih terasa penuh di sebelah atas dan

13
gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus
uteri. Kadang - kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan
seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.8
Pada palpasi abdomen dengan menggunakan manuver Leopold I
ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada
salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain.
Leopold III teraba kurang keras, kenyal, lebih besar. Leopold IV, bokong
yang terfiksasi di dalam simfisis. Denyut jantung umumnya terdapat
setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Perlu dilakukan juga
pemeriksaan taksiran berat janin.8
Apabila diagnosis presentasi bokong dengan pemeriksaan luar tidak
dapat dibuat, misalnya karena dinding perut tebal, uterus mudah
berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan
dengan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya
bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan
jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat
kelamin janin dapat diraba.8
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di
samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya
teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,
sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar
dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang
telapak tangan.12
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-
kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang
teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

14
 ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan
anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Lakukan pula penilaian
struktur tulang panggul ibu.13
Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dapat
dipertimbangkan. Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh
operator yang berpengalaman dapat menentukan presentasi janin, sikap,
ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali
janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda atau
jumlah kehamilan, malformasi jaringan lunak atau tulang janin,
abnormalitas uterus, serta berat janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga
dapat untuk mencari kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
10,11

Gambar 2.6 Foto pemeriksaan penunjang pada letak bokong

Keadaan hiperekstensi kepala janin adalah keadaan janin sedemikian
sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 1050 terhadap sumbu
memanjang vertebra servikalis. Hiperektensi didiagnosis menggunakan
pemeriksaan ultrasonografi. Hiperekstensi kepala janin merupan indikasi kontra
untuk persalinan pervaginam. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko
menimbulkan cedera medulla spinalis leher.8
Penting untuk dilakukan pemantauan partograf untuk mendeteksi secara
dini adanya keterlambatam kemajuan persalinan. Dalam hal terjadi kemajuan
persalinan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan. Pengamatan terhadap

15
terjadinya prolaps tali pusat atau kegawatan pada janin perlu dilakukan dengan
seksama.8

2.2.4 Mekanisme Persalinan

Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk
kehamilan presentasi bokong . Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio
sesarea pada kehamilan sungsang antara lain adalah plasenta previa, serta
panggul sempit.8,10,11 Namun demikian di negara - negara maju, seksio sesarea
menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk menurunkan angka
mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan seksio sesarea
elektif terutama untuk pasien dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau
taksiran berat janin kurang dari 2000 g, janin dengan kepala hiperekstensi,
suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul, primigravida tua,
janin dengan nilai sosial tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.8,10,11
Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin
dalam keadaan fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan
36 - 42 minggu, panggul normal, tidak ada gawat janin, serta adanya ruang
operasi yang cepat tersedia dan operator yang terampil.8,10,11
Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan
diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior)
mengalami penurunan lebih cepat disbanding pinggul belakang (posterior).
Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu panggul tengan terlebih
dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang
mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi dalam yang
membawa sacrum kearah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter
bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.8
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi
dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan
lahir lebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam
dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum,
Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter

16
anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat
posisi diameter bitrokanter dari anterior menjadi tranversal. Kelahiran bagian
tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan
(manuali aid). 8

2.2.5 Penatalaksanaan:
A. Saat kehamilan:
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang
dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala
yaitu versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi knee-chest
pada ibu. Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi luar
sudah cukup, tetapi belum untuk moksibusi dan/atau akupuntur, dan
posisi knee-chest. Dengan demikian baru tindakan versi luar yang
direkomendasikan.8

1) Mengubah Posisi Sungsang Dengan Bersujud (Posisi knee-

chest)
Cara termudah dan teraman untuk mengubah posisi janin
sungsang adalah dengan bersujud (knee chest position) secara rutin
setiap hari sebanyak 2 kali sehari, misalnya pagi dan sore, masing-
masing selama 10 menit. Biasanya bayi akan berputar dan posisinya
kembali normal, yaitu kepala berada di bagian bawah rahim. Pada saat
kontrol ulang/ periksa ulang , maka bidan atau dokter akan kembali
melakukan pemeriksaan palpasi untuk memeriksa posisi janin. Jika
belum berhasil, maka latihan diulangi dan dilanjutkan setiap hari.
Latihan ini hanya efektif bila dilakukan pada usia kehamilan kurang dari
37 minggu.8

2) Cara lain yakni dengan versi luar

Merupakan upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah
kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam

17
persalinan pervaginam. Untuk melakukan versi luar ini diperlukan
syarat, sehingga versi luar dapat berhasil dengan baik, yaitu8 :
a. Dilakukan pada primigravida dengan umur kehamilan 34 minggu,
multigravida dengan umur kehamilan 36

b. Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm

c. Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari

pintu atas panggul

d. Bayi dapat dilahirkan pervaginam

e. Ketuban masih positif utuh.

f. Tidak ada komplikasi atau kontraindikasi ( IUGR, perdarahan,

bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi)

Tindakan ini hanya boleh dilakukan oleh dokter ahli (spesialis obgyn).
Oleh karena itu, tindakan versi luar saat ini jarang dipraktikkan. Selama
versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus
selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG.
Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong
masuk ke dalam rongga panggul.8
Kontraindikasi versi luar :8,10,11
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Kehamilan kembar
5. Plasenta previa
Keberhasilan versi luar 50-70%. Dari jumlah yang berhasil
dilakukan versi luar, 40%nya akan berhasil melahirkan secara
vaginal. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan
versi luar, terjadi pengurangan 62% persalinan bukan presentasi
kepala dan penurunan 45% bedah sesar pada kelompok yang

18
dilakukan versi luar. Oleh karena keamanan dan efektifitasnya,
dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala
yang memenuhi peryaratan pada umur kehamilan mendekati atau
saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar.
Keadaan yang harus diketahui sebelum melakukan versi luar adalah
perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan
morfologi janin normal. 8
Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan
otot - otot perutnya, maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun
demikian karena narkose harus cukup dalam, sehingga bahaya yang
timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada
kemungkinan terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga
berlebihan.2 Versi luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya
hambatan, nyeri, dan gangguan denyut jantung janin, baik berupa
peningkatan atau penurunan yang nyata maupun berupa
iregularitas.8,10,11

Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari

pelvis dan diarahkan ke lateral sedikitnya sebesar 90o . Dengan langkah
ini maka kepala akan bergerak 900 ke arah yang berlawanan dengan
bokong. Setelah itu dilakukan maneuver bersamaan pada kepala dan
bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah
kranial.8

Gambar 2.7 Versi luar pada presentasi bokong

19
 B. Dalam persalinan :
Menolong persalinan presentasi bokong diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain
yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti panggul yang sempit,
plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada
persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul
sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus
percobaan. Dalam keadaan ini mungkin timbul kesulitan dalam
melahirkan kepala.10,11

Persalinan pada presentasi bokong dapat dilakukan dengan 2 cara,

yaitu persalinan pervaginam atau perabdominal (sectio caesar).
Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel
dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per
vaginam atau per abdominal (sectio caesar):

Tabel. 1 Pertimbangan Tindakan Presentasi Bokong

Persalinan pervaginam Sectio Caesar
Presentasi “Frank Breech” Presentasi “footling”
Usia kehamilan ≥ 34 minggu Janin preterm (25-34 minggu)
TBJ 2000-3500 gram TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr
Kepala fleksi Kepala janin defleksi atau hiperekstensi
Ukuran panggul adekuat (berdasarkan Panggul sempit atau ukuran dalam nilai
X-ray pelvimetry) “borderline “
Proses persalian berlangsung normal Bagian terendah janin belum engage
mekipun sudah direncanakan Section Partus lama
Caesar. Infertilitas atau Riw. Obstetric buruk
Ketuban pecah dini

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan

menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring, Persalinan sungsang
pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4.

20
Tabel. 2 Zathuni Andros Breech Scoring

Faktor Skor
0 1 2
Paritas Primipara Multipara
Usia kehamilan ≥39 38 ≤ 37
(minggu)
Taksiran berat janin >3630 3176-3630 <3176
(gram)
Riwayat persalinan Tidak ada 1 ≥2
sungsang
Dilatasi ≤ 2 cm 3 cm 4 cm atau lebih
Station -3 atau lebih -2 -1 atau kurang

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan (Spontaneous breech).Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual Aid (Partial breech extraction ; assisted breech delivery).Janin
dikeluarkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (Total breech extraction).Janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.1

a) Persalinan spontan (Spontaneous breech)

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven
cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan
sungsang pervaginam: Persalinan Bokong , Persalinan Bahu, Persalinan
Kepala.

21
 Persalinan sungsang pervaginam secara spontan ( sungsang “Bracht” ) dapat
dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Pertama : Fase lambat, tahapan persalinan dari bokong sampai

umbilicus
Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat
hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong
bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. 1,8
2. Fase Kedua : Fase cepat, tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali
kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat
berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan
terjadinya asfiksia janin. 1

3. Fase Ketiga : Fase lambat,tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh

kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.1

2.8 2.11

2.9 2.12

2.14
2.10 2.13
22
Gambar 2.8 : Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Diameter
bitrochanteric bokong masuk panggul pada diameter tranversal panggul ibu. Pada
saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam
panggul br4r

Gambar 2.9 : Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir
menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga diameter bitrochanterica berada
pada diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 2.10 : Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong
akan meregang PBP. Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga
akan melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan
persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan

Gambar 2.11 : Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada diameter
tranversa PAP . Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga
punggung anak menghadap atas.

Gambar 2.12 : Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD
sehingga diameter bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP.
Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi) Kepala janin
sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada
diameter tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam
keadaan fleksi

Gambar 2.13 : Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan
laterofleksi

Gambar 2.14 : Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan
tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala. Bila tengkuk
anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan
gerakan melingkar keatas. Manuver ini menggunakan tepi bawah sacrum, menarik

23
kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi
nampak didepan vulva.

- Teknik Bracht1
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran janin harus selalu disediakan cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri didepan vulva.
Ketika timbul his ibu diminta mengejan dengan cara merangkul kedua paha.
Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning)disuntikan 2-5 unit
oksitosin intramuskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang
kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his
berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

Gambar 2.15. Cara mencengkam bokong janin secara Bracht

4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan, Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak sangat terengan, tali pusat dikendorkan lebih dulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna
mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut

24
 ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,
sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin.
Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten
melakukan ekspresi Klisteller pada fundus uterus, sesuai sumbu panggul :
Maksud ekspresi Kristeller ini adalah :
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat disegerakan
b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin,
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit

Gambar 2.16. Gerakan hiperlordosis

6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turur lahir pusat, perut, bahu, lengan,
dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera menghisap
lender dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.

Keuntungan :
1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi
bahaya infeksi.
2. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.

25
Kerugian :
1. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak
semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht
2. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan
panggul sempir, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada prigmigravida,
adanya lengan menjungkit atau menunjuk. 1

b) Manual Aid (Partial breech extraction ; assisted breech delivery). 1

Indikasi :
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di
negara Amerika sebagian besar presentasi bokong dilahirkan dengan teknik
Manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah
fase sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke
dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit di antara
kepala janin dan pintu atas panggul. 1

Tahapan :
1. Tahap pertama, Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (sering disebut Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala
Kepala dapat dilahirkan dengan cara :
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Prague terbalik
c. Cunam piper

26
 - Teknik
Tahap pertama : dilakukan persalinan secara Bracht sampai tali pusat lahir.
Tahap kedua : melahirkan bahu dan lengan oleh penolong

a. Cara Klasik1
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ialah melahirkan lengan
belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih
luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di
bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan
depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu
ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin di pegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

Gambar 2.17. Teknik Klasik

27
 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke awah bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
4. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
5. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan
belakang, gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan
kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan
penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin,
sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini
dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.
6. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan
menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut Deventer. Keuntungan cara
klasik ialah umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam
panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat menimbulkan infeksi. 1

b. Cara Mueller 1

1) Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian dilahirkan
bahu dan lengan belakang.
2) Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu dengan kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
Krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan
pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai
bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan bawahnya.
3) Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih
dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir.
Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang
dilahirkan dengan mengait lengan dengan kedua jari penolong.

28
 Gambar 2.18. Teknik Mueller

c. Cara Lovset1
1) Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga
bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas
panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yang
mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang,
sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebih rendah dari
bahu depan.
2) Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi
curam ke bawah badan janin diputar setengan lingkaran, sehingga bahu
belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan
janin diputar kembali ke arah berlawanan setengah lingkaran, demikian
seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis
dan lengan dapat dilahirkan.
3) Bila lengan janin tidak dapat dilahirkan dengan sendirinya, maka lengan
janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari
penolong.

29
 Gambar 2.19. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset
Keuntungan :
1) Teknik yang sederhana dan jarang gagal
2) Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan
posisi lengan
3) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi
minimal. 1
d. Cara Bickenbach’s1
Prinsip persalinan ini ialah merupakan kombinasi antara cara Mueller dan cara
klasik. Teknik ini hampir sama dengan klasik.
- Melahirkan lengan menunjuk (Nuchal arm)
1) Yang dimaksud dengan lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin
melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubungan
dengan posisi lengan semacam ini tidak memungkinkan dilahirkan karena
tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat diubah
sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
2) Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam
dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada
punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain
mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan
menunjuk ke arah belakang (sakrum) sehingga lengan tersebut terletak di
depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan
dengan cara klasik.

30
 3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama,
hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada
dan jari lain mencengkam punggung. 1

Gambar 2.20 Melahirkan lengan menunjuk

- Melahirkan lengan menjungkit

Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus
keatas di samping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan mengjungkit ialah
dengan cara lovset. 1

3. Tahap ketiga : Melahirkan kepala yang menyusul (coming head)

a. Cara Mauriceau (Veit-Smellie) 1
1) Tangan penolong yang sesaui dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari telunjuk dan tengah penolong menahan bagian maxillary
prominences bayi dan dua jari tangan lain memegang bagian leher dan bahu.
2) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seseorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama
dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah
punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi
ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut
lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh
kepala janin. 1

31
 Gambar 2.21. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau

b. Cara Cunam Piper

1. Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak
sengsang, sehingga mempunyai bentuk khusus yaitu : 1
a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang
agak mendatar
b. Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat
menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.
2. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan
janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas,
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
3. Pemasangan cunam dari arah bawah, yaitu sejajar dengan lipatan paha
belakang. Setelah suboksiput tampak di simfisis bawah, maka cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turu
lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala janin. 1

32
 Gambar 2.22. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam Piper.

c) Ekstraksi sungsang (Total breech extraction).

- Teknik ekstraksi kaki

1) Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil
janin dimasukkan secara obstetric ke jalan lahir, sedang tangan yang lain
membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.
Tangan yang diluar mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah
fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut.

Gambar 2.23. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki

2) Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari
diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain

33
 di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.
3) Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua
ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di
depan paha.
4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas
sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti
bokong lahir.
5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang
akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan
tronkhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
6) Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro-pelvik. Dengan pegangan ini badan janin ditarik
curam ke bawah sampai pusar lahir.
7) Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid.

2.2.6 Komplikasi

Komplikasi persalinan presentasi bokong antara lain:

1. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa
plasenta
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma
(endometritis)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis
2. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema
intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal
2. Infeksi karena manipulasi

34
 3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas,
persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal,
kerusakan pleksus brachialis dan fascialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital
(mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati(1,5,6).
2.2.7 Prognosis

Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi

daripada persalinan dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah
akibat prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna
dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat
terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan
lepasnya plasenta. Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus
lahir dapat membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas
akibat terhisapnya mukus.12,13

Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran

serviks yang tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami
robekan setelah kepala lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur
klavikula, humerus dan femur. Adanya anemia pada ibu juga harus
diperhatikan mengingat rendahnya kadar hemoglobin dapat
mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum harus
diperhatikan kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post
partum.12

35
 BAB III
PENUTUP
Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior.
Malposisi terbagi dua yaitu letak lintang dan letak sungsang. Persalinan normal
dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor
persalinan: jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Pada
waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk
diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinan.
Hubungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain yang membahas letak,
presentasi, sikap dan posisi janin

Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu

panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada
sisi yanglain. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik
terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian
janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep
dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma
akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin

Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri,
atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri
1,2,3
. Jenis - jenis presentasi letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni
(frank breech), presentasi bokong kaki sempurna (completed breech
presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna (incompleted breech
presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single
footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2

Faktor - faktor yang memegang peranan dalam terjadinya malposisi

diantaranya adalah prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar,

36
polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit, dan kelainan bentuk uterus
seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat
multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi
plasenta (plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga
menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pemeriksaan fisik yang dapat kita lakukan adalah dengan
pemeriksaan luar. Apabila tidak berhasil maka diagnosis malposisi ini dapat
kita buat berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu - raguan
harus dipertimbangkan pemeriksaan penunjang berupa USG .

37
 DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah
Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 :
104 – 122
2. Saifuddin, dkk. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakara: PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo.
3. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. (1999). Distosia karena Kelainan Letak
serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono
Prawirohardjo : Jakarta
4. Mochtar, D. (1998). Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri
: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. EGC : Jakarta
5. Wiknjosastro, H. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta : EGC
6. Mutmainnah, Annisa dkk. 2017. Asuhan Persalinan Normal dan Bayi Baru
Lahir. Andi: Yogyakarta.
7. Dasuki, D. (2000). Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.
Sardjito. Medika FK UGM : Yogyakarta
8. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 – 622
9. Kasdu D., 2005. Solusi Problem Persalinan. Jakarta : Puspa Swara
10. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation,
Position or Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics.
20th ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1993 : 493 – 500
11. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of
Obstetrics, Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 – 431
12. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals
of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh:
168-171
13. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

38
14. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

39