DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL
OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Perinatologi
: 7 12 2016 / 08.30 WIB
: BBLC/ CB /SMK/ VE a/i kala 2 memanjang/Tidak
Langsung Menagis /as 4-5/ketuban mekonium
: 144987
: 7-12-2016 / 20.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: By. Ny. yen
Umur / Tgl. Lahir
: 1 hari/ 7-12-2016
Jenis Kelamin
: laki-laki
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
: Tn. S
Nama Ibu
Umur
: 26 tahun
Umur
Agama
: Islam
Agama
Suku
: madura
Suku
Bahasa
: Indonesia
Bahasa
Pendidikan
: SD
Pendidikan
Pekerjaan
: kuli bangunan
Pekerjaan
Alamat
: bangsalsari
Alamat
KELUHAN UTAMA

: Ny. y
: 16 tahun
: Islam
: madura
: Indonesia
: smp
: Ibu Rumah Tangga
: bangsalsari

ASFIKSIA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Telah lahir bayi berjenis kelamin Laki pada tanggal 15-11-2016 pukul 12:15 dari ibu P1
G1 A0 lahir secara VE a/i kala 2 memanjang ditolong oleh bidan VK. Lahir tidak
menangis. AS 4-5. Ketuban mekonium. Usia kehamilan 41-42 minggu, cacat(-) anus
(+) genetalia (+) caput soksodenum (+) dengan BBL 3055 gr.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak pertamanya. Tidak ada riwayat
diabetes militus dan hipertensi dari orang tua ibu.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan selama ini sehat, sakit hanya flu batuk.
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi.
3. Riwayat Alergi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan selama masa hamil tidak pernah imunisasi
RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu dari P1 G0 A0 mengatakan sebelumnya ibu kontrol tidak rutin dibidan/
puskesmas. Ibu mulai merasakan nyeri pada perut ketika memasak dan langsung
dibawa ke Puskesmas bangsalsari. karena tidak ada kemajuan persalinan pasien di
rujuk ke RSD dr. Soebandi dan sampai di RSD dr. Soebandi diperiksa serta di
arahkan untuk ke ruang VK. Keluhan saat hamil sering lemas apabila kecapekan.
Makan 3x sehari. Ibu mengatakan waktu hamil tidak rutin periksa ke
bidan/puskesmas. Ibu tidak pernah periksa ke klinik untuk USG.
2. Intra Natal
Telah lahir bayi berjenis kelamin Laki- laki pada tanggal 7 -12 -2016 pukul
08:30 dari ibu P1 G1 A0 lahir secara VE a/i kala 2 memanjang ditolong oleh
bidan. Lahir tidak menangis. AS 4-5. Ketuban mekonium. Usia kehamilan 4142 minggu, cacat (-) anus (+) genetalia (+) caput soksodenum (+) dengan BBL
3055 gr.
3. Post Natal
Ibu berada di ruang nifas dan ibu dan ibu masih lemah, dan By Ny yeni masih
harus menjalani perawatan secara intensif. Asi nya masih sedikit keluar dan By
Ny yeni tidak di kasih ASI dan PASI. Ibu masih lemas, kurang nyaman karena
ada bekas jahitan di area genetalia dan tidak sempat ke ruang Perinatologi Untuk
Memberikan Asi kepada By Ny yeni

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi social
Bayi belum beradaptasi secara sosial
b. Motorik kasar
Motorik kasar bayi belum terlatih, bayi jarang menangis dan jarang bergerak
c. Motorik halus
Motorik kasar bayi belum terlatih.
d. Bahasa
Bayi jarang menangis
PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR
Nama
Jenis Kelamin
No. Reg.

: By. Ny. yen

: laki-laki
: 144987

1. Penilaian Masa Gestasi (New Ballard Score ) Kematangan Fisik

a.
b.
c.
d.
e.

Kulit
: Nilai 4 (merah muda, halus tampak vena)
Lenugo
: Nilai 3(menipis)
Lipatan Plantar
: Nilai 4 (hanya lipatan anterior yang melintang)
Payudara
: Nilai 3 (Arelola sperti titik tonjolan)
Daun Telinga
: Nilai 3 ( Bentuk lebih membaik,lunak dan mudah
membalik Membalik Seketika)
f. Kelamin perempuan : Nilai ( labia mayora dan minora sama sama menonjol)
Skor : 20
2. Kematangan Neuromuskular
a. Sikap
: Nilai 3(Kedua pergelangan tangan bengkok
dan kedua kaki agak bengkok)
b. Sudut Pergelangan tangan : Nilai 3 (60)
c. Kelenturan Lengan
: Nilai 2 (100- 180-)
d. Sudut Popliteal
: Nilai3 (130)
e. Tanda Solampangan
: Nilai 2 (Siku sampai garis axila
yang berlawanan)
f. Tumit ke Telinga
: Nilai 3 (Lutut bengkok ,Tumit sampai
120, dari bidang datar)
Skor : 16

PEMERIKSAAN B1-B10
B1
B2
-

B3
-

AIRWAY:
BREATHING:
Jalan Nafas Bersih - Nyeri Dada Saat Batuk/Nafas (-)
RR: 55x/menit
- Kesulitan Bernafas (+)
Sumbatan Jalan Nafas (-) - Batuk Produktif (-)
Ronchi (-)
- Barell Cest (-)
Wheezing(-)
- Pigeon Cest (-)
Stridor (-)
- Retraksi Dada (-)
Dyspnea/Orthopnea/Apnea (-)
Blood/Kardiovaskuler:
Nadi: 156x/menit
Tensi: Bj 1- Bj 2 Tunggal (+)
Murmur (-)
Nyeri Dada (-)
Pucat/Sesak Saat Aktivitas(-)
Hematologi:
Pendarahan (-)
Jumlah Darah (-)
Ptecie (-)
Rumple Leed Test Positif (-)

- Merintih (-)
- Ekspansi Dada
Adekuat (-)
- Skor Down (2 )
- Sianosis Perifer/
Central (-)

Sirkulasi:
Imunisasi:
- Akral dingin
- Imunisasi Hb0 (-)
- CRT < 2detik
- Imunisasi BCG (-)
- Suhu: 36,4 0C
- Imunisasi DPT (-)
- Mata:
- Imunisasi Polio (-)
- Turgor: < 2 detik
- Imunisasi Campak (-)
- Haus:(-)
- Reaksi Imunisasi:
- UBB: belum menutup
- Intake Cairan: 163CC - Tidak Pernah
- Output Cairan
Imunisasi Alasannya: (-)
- Cairan Balans:
- Dehidrasi (-)
- Overhidrasi (-)
- Edema (-)

BRAIN/PERSYARAFAN: PERSYARAFAN:
KU: LEMAH
- Pupil:
GCS:Isokor (+)
CM ( )
Unisokor (-)
Apatis (-)
Midriasis (-)
Sopor (-)
Miosis (-)
Coma (-)
Unrespon (-)
Kejang (-)
- Reflek:
Kaku kuduk (-)
Normal (+)
Tremor (-)
Abnormal (-)
Rewel (-)
Parese (-)
Gelisah (-)
Plegi (-)
- N yeri kepala (-)

PERSEPSI SENSORI:
- Gangguan Indra
Penghidung (-)
Penglihatan (-)
Perabaan (-)
Pendengaran (-)
Pengecapan (-)
ISTRAHAT-TIDUR:
Tidur: 24 jam/hari
Insomnia (-)
Enuresis (-)
Tidak Segar
Sewaktu Bangun (-)

B4
-

B5
-

B6

BLADDER/PERKEMIHAN
BAK: +
Warna: tidak terkaji
Bau amoniak
PU: tidak terkaji

- Dysuria (-)
- Pyuria (-)
- Hemturia (-)
- Poliuri (-)
- Inkontinensia (-)
- Oliguria (-)
- Anuria (-)
- Retensi Urine (-)

- Kateter (-)
- Cytostomy (-)
- Pancaran urine kuat (-)
- Phymosis (-)
- Sirkumsis (-)

BOWEL/PENCERNAAN: PENCERNAAN:
NUTRISI:
Warna Bibir merah(-)
- asites (-)
- ASI (-)
Bibir/sudut pecah (-)
- Melena (-)
- Susu Formula (+)
Gusi Bengkak (-)
- Spider Nevi (-)
- Bubur Halus (-)
Lidah Kotor (-)
- Bising Usus (+)
- Bubur Kasar (-)
Gigi Susu Tumbuh (-)
- Nyeri Mc Burney (-)
- Sari Buah (-)
Gigi Susu Lepas (-)
- Nyeri Ulu Hati (-)
- Sonde (-)
Caries Gigi (-)
- Nyeri Supra Pubis (-)
- Retensi (-)
Gigi Berlubang (-)
Nutrisi:
- Diet: (-)
Moniliasis (-)
-Intake (I) : 163 CC/hari
- Makanan Pantangan (-)
Copliks spot (-)
- Anoreksia (- )
- Alergi Makanan (-)
Psudomembran (-)
- Mual (-)
- Tonsil Membesar (-)
- Nyeri Telan (-)
- Colostomy (-)
- Nyeri Perut (-)
- Kembung (-)
- BAB(+)
- Diare/Darah (-)
- Konstipasi (-)
- Sariawan (-)
Cairan : Kebutuhan cairan
60 x 3,055= 183-20=163cc/hari
Parenteral =diberikan secara parental dengan
cairan infus glukosa 10% 7tpm
Oral
= puasa

BONEL/MUSKULOSKLETAL:
INTEGUMENT/PERAWATAN DIRI:
Sendi bebas
- Rambut Bersih (-)
-AKL Bersih (+)
Terbatas Pada (-)
- Lanugo (+)
- Iritasi Perianal (-)
Radang (-)
- Ketombe (-)
- Meconium (+)
Nyeri (-)
- Kutu kotor
- Lubang Anus (+)
Tulang Intak/Open/Close Frak. (-)
- Rontok (-)
- Mandiri/Parsial(-)
Eksternal Fiksasi (-)
- Hidung Bersih (-)
Mandi/Berpakaian/
- Kulit Bersih (+)
- Kekuatan Otot: Lemah(+)
- Mulut Kotor (-)
- Makan/Instrument
- Kulit Intak (-)
-Posisi kaki dan tangan lurus
- Jejas (-)
- Garis plantralis terlihat
- Tali Pusat Belum Lepas (+)
di seluruh lipatan anterior saja
- Icterus (-)
-

B7

BREAST: SEKSUALITAS
- Data ibu:
Payudara Ibu
Benjolan (-)
Puting (+)
Asi (+)
Menyusui (-)
Tidak Menyususi (-)
- Data Anak:
Perinatal: Periksa kehamilan di puskesmas
Usia Kehamilan 41-42 minggu
Lahir Ditolong oleh Bidan VK
BBL: 3055 g

B8
-

- male:
mimpi basah (-)
- tumbuh jakun(-)
suara berubah(-)
Metrorraghia (-)

BONDING ATTACHMENT: PSIKOLOGI ANAK:

DEVELOPMENT:
IMD (-) - ASI ekslusif(-)
- takut (-) menangis(-)
new ballard score :36
Kunjungan keluarga (+)
- menolak perawat (-)
- KMK
Kelahiran dilahirkan (+)
- sedih (-)
- cemas (-)
- SMK (+)
Keluarga responsive (+)
- gelisah (-) - marah (-)
- BMK
Tidak ada kekerasan fisik
- meronta (-) - berduka (-) -reflekhisap lemah
Non fisik (+)
- menolak tindakan (-)
- reflek rooting (+)
- ingin pulang (-)
- reflekgenggam(-)
PSIKOLOGI ORANG TUA:
- kehilangan (-)
- reflek babinski (+)
Orang tua menangis (-)
- depresi (-) - panic (-)
- reflek moro (+)
Berduka (-)
- Kehilangan (-)
- malu (-)
- menunduk
Depresi (-)
- panic (-)
- rendah diri (-)
- kunj. Posyandu(-)
Cemas (+)
- banyak Tanya (+) - kontak mata negative (-)
Menyalahkan diri sendiri (-)
- sulit bicara (-)
Menyalahkan orang lain (-)
- menarik diri (-)
Tidak menghiraukan anak (-)
GROWTH
- BBL : 3055gr
- BBS:3055gr
- BBD : 3055 Kg
- BBI :- Status gizi
- LK
: 33 cm - - LD : 32 cm
- LA
: 29 cm

B9

BEHAVIOR AND COMUNITY

- Peran hubungan dengan keluarga
lingkungan/sebaya/lingkungan
terganggu (-)
- Minum alcohol (-)
- Narkoba (-)
- Kebutuhan belajar (-)
- Lingkungan keluarga/sekolah
kelompok social/masyarakat tidak
sehat (-)

SPIRITUAL VALUE:
- belum mencapai internalisasi nilai
baik-nuruk (+)
- memahami nilai agama (-)
- melaksanakan kegiatan ibadah (-)
- distress spiritual (-)

CULTURAL VALUE:
- Mempercayai nilai dalam masyarakat tentang (-)
- Melaksanakan ritual/tradisi budaya (-)
- Mempunyai adat-istiadat tentang kesehatan (-)
B10 BLOOD EXAMINATION :
Injeksi : ampi sx
2x 150 mg
Gentamicin 1x 15mg
Cairan infus glukosa 10%
Cek GDA : 69

ANALISA DATA

TGL/
JAM
7/12/16
21:00

7/12/16
21:00

7/12/16
21:00

7/12/16
21:00

PENGELOMPOKAN DATA
Ds :DO : t : 36,4c
N : 156x/menit
RR : 55x/menit
retraksi dada +
terpasang O2 nasal 1lpm
usia kehamilan 41-42 minggu

Ds :DO : terpasang OGT

K/U lemah
reflek hisap ( -)
puasa(+)
BBL : 3055g
BBS : 3055g

Ds :DO : K/u lemah

PUasa (+)
terpasang cairan infus glukosa
10%
jarang menangis
GDA : 69

Ds :DO : BBLC : 3055gram

Kurang Bulan : 41-42 minggu
terpasang OGT (+)
K/U lemah
puasa(+)

MASALAH
ketidak efektifan
pola nafas

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
suplai O2 ke jaringan
paru turun

Pola Makan Bayi

Tidak Efektif

Reflek Menghisap
Belum Sempurna

Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa
darah

kelemahan

Resiko Infeksi

menurunya system
kekebalan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN

URUTAN PRIORITAS
NO

TGL/JAM

7/12/2016
21: 15

DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

KOLABORATIF
Ketidak Efektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan
suplai O2 ke jaringan paru turun

7/12/2016
21: 15

Pola Makan Bayi Tidak Efektif Berhubungan Dengan

Reflek Menghisap Belum Sempurna

7/12/2016
21: 15

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Berhubungan Dengan kelemahan

7/12/2016
21: 15

Resiko Infeksi Berhubungan Dengan menurunya system

kekebalan tubuh

PARAF

INTERVENSI
Tgl/
jam

No
Dx

Tujuan dan
kriteria hasil

Intervensi

Rasional

7/12/
16
21:2
0

Ketidak Efektifan
Pola Nafas
teratasi setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dengan kriteria
hasil:
1. nafas spontan
2. tidak terpasang
O2
3. retraksi dada
tidak ada
4. RR 30-40x/m

HE
1. jelaskan pada keluarga
tentang kondisi dan tindakan
yang dilakukan pada klien
NURSING TREATMENT
2. kaji frekuensi dan pola
pernafasan
3. lakukan isap lender bila
perlu
MONITORING
4. observasi warna kulit
5. observasi adanya
pemburukan pernafasan
KOLABORASI
6. kolaborasi pemberian O2
7. kolaborasi pemberian obat
bronkodilator

1. keluarga mengetahui
tindakan dan keadaan
klien
2. frekuensi nafas yang
bagus dapat
mengindikasikan
perbaikan [pada klien
3. isap lender bertujuan
untuk mengeluarkan
sumbatan pada jalan nafas
klien
4. warna kulit dapat
menunjukan transport O2
ke tubuh bagus/tidak
5. pada bayi BBLR dapat
sewaktu waktu terjadi
pemburukan pernafasan
6. O2 dapat membantu
pemenuhan kebutuhan
tubuh
7. obat inhalasi dapat
melonggarkan jalan nafas

II

pola makan bayi

adekuat setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dengan kriteria
hasil:
1. pola makan
stabil
2.BB naik
3. bayi dapat
menghisap
dengan baik

HE
1. informasikan pada
keluarga agar bayi di beri asi
2. ajarkan ibu bayi untuk
memeras ASI
NURSING TREATMENT
3. pasang OGT
4. cek paristaltik usus
5. timbang BB setiap hari
MONITORING
6. monitor reflek hisap bayi
7. monitor adanya muntah
8. monitor intake dan out put
KOLABORASI
9. kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian cairan
parenteral

1. asi adalah makanan

bayi yang sangat bagus
bagi pertumbuhan
2. jika bayi tidak bisa
menghisap putting maka
ASI harus di peras agar
bayi tetap bisa mendapat
asi
3. OGT adalah alat untuk
memasukan
caioran/makana encer ke
dalam tubuh
4. paristaltik usus dapat
membantu melakukan
tindakan selanjutnya
5. BB yang terus turun
atau bertambah
menunjukan adekuat/tidak
nutrisi yang diberikan
6. agar bayi bisa
menghisap asi secara

7/12/
16
21:3
5

Paraf

mandiri
7. muntah menunjukan
bahwa lambung bayi
belum bisa terisi banyak
makanan
8. intake dan output
adalah indicator
pemenuhan nutrisi yang
baik
9. cairan yang diberika
dapat mengganti nutrisi
yang hilang
III
7/12/
16
21:4
0

IV
7/12/
16
21:4
5

kadar glukosa
darah dalam batas
normal selama
dilakukan asuhan
keperawatan
dengan kriteria
hasil:
1. kadar glukosa
darah normal :
45 mg/dl
2. tanda
hipoglikemi (-)

HE
1. berikan informasi pada
keluarga agar anak di beri
ASI
NURSING TREATMENT
2. cek GDA secara berkala
3. berikan asupan
nutrisi/cairan yang sesuai
kebutuhan
MONITORING
4. monitor hasil GDA
5. monitor adanya tanda
tanda hipoglikemi
KOLABORASI
6. kolaborasi dengan dokter
jika gula darah tidak stabil

infeksi tidak
terjadi selama
dilakukan asuhan
keperawatan
dengan ktiteria
hasil:
1. suhu tubuh
normal 36,537,5c
2. tidak terjadi
perubahan warna
kulit

HE
1. informasikan pada
keluarga tentang pembatasan
pengunjung
NURSING TREATMENT
2. cuci tangan sebelum dan
setelah tindakan
3. mandikan dan anti popok
klien minimal 2x/ hari
MONITORING
4. observasi tanda- tanda
infeksi

1. ASi memiliki banyak

manfaat untuk bayi
sehingga dapat
menurunkan angka
terjadinya
hiper/hipoglikemia pada
bayi
2. GDA adalah alat/cara
untuk mengukur kadar
glukosa darah
3. cairan/ nutrisi yang
seimbang dapat
mengurangi terjadinya
hiper/hipoglikemi
4. sebagai acuan untuk
tindakan selanjutnya
5. sebagai acuan untuk
mencegah terjadinya
hiperglikemia
6. dokter sebagai pemberi
terapi obat untuk klien
1. keluarga paham tentang
tindakan yang dilakukan
2. klien bersih dan dapat
mengurangi resiko
terjadinya infeksi
3. mencegah terjadinya
penyebaran infeksi
4. sebagai acuan untuk
penaganan secara dini
5. leokosit yang tinggi
dapat mengindikasikan
adanya infeksi

3.leukosit normal
5000 -10.000

5. observasi hasil lab

KOLABORASI
6. kolaborasi dengan dokter
tentang pemberian antibiotik

6. antibiotic dapat
mempercerpat membunuh
kuman

PELAKSANAAN
MASALAH
KEP/KOLABORATIF

IV

TGL/
JAM
7/12/1
6
21:50

PELAKSANAAN

IV

22:00

2. menginjeksi bayi dengan ampi sx

150mg diencerkan menjadi 7,5cc

22:15

3. memberikan O2 1lpm

22:30

4. memberikan terapi cairan glukosa 10 %

1. cuci tangan sebelum dan setelah tindakan

7tpm selam 11 jam

II, III
IV

22:45

5. menyeka dan mengganti popok bayi

BAK +, BAB -.

23:15

6. Mengobservasi warna kulit

Tidak Ada Tanda Sianosis

IV

23:35

7.mengobservasi tanda infeksi

I, II, III

23:40

24:00
II

tidak ada tanda infeksi /kemerahan pada

kulit)
8. mengukur TTV
RR : 55x/Menit
T: 36,4c
N : 156x/menit
9. monitor intake klien
kebutuhan cairan : 60 x 3,055 = 183 -20 =
163cc/ hari
oral :puasa
cairan parenteral: 163 :24 = 7tpm
10. memonitor adanya muntah
klien tidak muntah

II

04: 15

04:30

11. mrngopservasi adanya pemburukan

pernafasan (retraksi dada +)

IV

05:15

II

05:30

12. menyeka dan menganti popok bayi (BAK

+, BAB +
13. menimbangBB bayi
BB: 3120g

PARAF

III

05: 45

14. mengobservasi hasil lab

GDA : 69 mg/dl

I, II, III

06:00

15. mengukur TTV

RR :48x/Menit
T : 36,7c
N : 108x/menit

EVALUASI
MASALAH
KEP/KOLABORATIF

TGL/
JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

Ketidak Efektifan Pola

Nafas Berhubungan
Dengan suplai O2 ke
jaringan paru turun

8/12/16
06:20

S:O : Terpasang O2 Nasal 1 Lpm

retraksi dada (+)
RR 48x/Menit
T: 36,7c
N : 108x/menit
A : Ketidak Efektifan Pola Nafas belum

teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Pola Makan Bayi Tidak

Efektif Berhubungan
06:30
Dengan Reflek Menghisap
Belum Sempurna

S:O : BB: 3120g

muntah (-)
kembung (-)
reflek hisap (-)
OGT (+)
puasa +
A : Pola Makan Bayi belum efektif

P: intervensi dilanjutkan
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Berhubungan Dengan
kelemahan

06:40

S:O : GDA :69mg/dl

bayi jarang menangis
sering tertidur
puasa +
A : kadar glukosa darah masih dalam

batas normal
P: intervensi dilanjutkan
Resiko Infeksi
Berhubungan Dengan
menurunya system
kekebalan tubuh

06:50

S:O : tanda infeksi (-)

t : 36,7c
kemerahan pada kulit (-)
A : Resiko infeksi belum terjadi

P: intervensi dilanjutkan

PELAKSANAAN
MASALAH

TGL/

PELAKSANAAN

PARAF

KEP/KOLABORATIF

IV

JAM
9/12/1
6
21:50

IV

22:00

2. menginjeksi bayi dengan ampi sx

150mg diencerkan menjadi 7,5cc

22:10

3. memberikan O2 1lpm

22:30

4. memberikan terapi cairan glukosa 10 %

1. cuci tangan sebelum dan setelah tindakan

7tpm selam 11 jam

II, III
IV

22:35

5. menyeka dan mengganti popok bayi

BAK +, BAB -.

23:15

IV

23:35

6. Mengobservasi warna kulit

Tidak Ada Tanda Sianosis
7.mengobservasi tanda infeksi
tidak ada tanda infeksi /kemerahan pada
kulit)

I, II, III

8. mengukur TTV
RR : 55x/Menit
T: 36,4c
N : 156x/menit

II

9. monitor intake klien

kebutuhan cairan : 60 x 3,055 = 183 -20 =
163cc/ hari
oral :puasa
cairan parenteral: 163 :24 = 7tpm

23:40

24:00

II

01:00

10. memonitor adanya muntah

klien tidak muntah

04:30

11. mrngopservasi adanya pemburukan

pernafasan (retraksi dada +)

IV

05:15

II

05:30

III

05: 45

12. menyeka dan menganti popok bayi (BAK

+, BAB +
13. menimbangBB bayi
BB: 3120g
14. mengobservasi hasil lab
GDA : 69 mg/dl

I, II, III

06:00

15. mengukur TTV

RR :48x/Menit
T : 36,7c
N : 108x/menit

EVALUASI
MASALAH
KEP/KOLABORATIF

TGL/
JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

Ketidak Efektifan Pola

Nafas Berhubungan
Dengan suplai O2 ke
jaringan paru turun

10/12/1
6
06:10

S:O : Terpasang O2 Nasal 1 Lpm

retraksi dada (+)
RR 48x/Menit
T: 36,7c
N : 108x/menit
A : Ketidak Efektifan Pola Nafas belum

teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Pola Makan Bayi Tidak

Efektif Berhubungan
Dengan Reflek
Menghisap Belum
Sempurna

06:30

S:O : BB: 3120g

muntah (-)
kembung (-)
reflek hisap (-)
OGT (+)
puasa +
A : Pola Makan Bayi belum efektif

P: intervensi dilanjutkan

Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Berhubungan Dengan
kelemahan

06:45

S:O : GDA :69mg/dl

bayi jarang menangis
sering tertidur
puasa +
A : kadar glukosa darah masih dalam

batas normal
P: intervensi dilanjutkan

Resiko Infeksi
Berhubungan Dengan
menurunya system
kekebalan tubuh

06:50

S:O : tanda infeksi (-)

t : 36,7c
kemerahan pada kulit (-)
A : Resiko infeksi belum terjadi

P: intervensi dilanjutkan

PELAKSANAAN
MASALAH

TGL/

PELAKSANAAN

PARAF

KEP/KOLABORATIF

JAM
10/12/
16
21:50 1. cuci tangan sebelum dan setelah tindakan
22:00

2. menginjeksi bayi dengan ampi sx

150mg diencerkan menjadi 7,5cc

22:10

3. memberikan O2 1lpm

22:30

4. memberikan terapi cairan glukosa 10 % 8

tpm selam 11 jam

22:35

5. menyeka dan mengganti popok bayi

BAK +, BAB -.

23:15

6. Mengobservasi warna kulit

Tidak Ada Tanda Sianosis

7.mengobservasi tanda infeksi

23:35

23:40

24:00

01:00

tidak ada tanda infeksi /kemerahan pada

kulit)
8. mengukur TTV
RR : 55x/Menit
T: 36,4c
N : 156x/menit
9. monitor intake klien
kebutuhan cairan : 60 x 3,055 = 229 -20 =
209cc/ hari
oral :puasa
cairan parenteral: 209 :24 = 8 tpm
10. memonitor adanya muntah
klien tidak muntah

04:30

11. mrngopservasi adanya pemburukan

pernafasan (retraksi dada +)

05:15

12. menyeka dan menganti popok bayi (BAK

+, BAB +
13. menimbangBB bayi
BB: 3120g
14. mengobservasi hasil lab
GDA : 69 mg/dl

05:30
05: 45

06:

15. mengukur TTV

RR :44x/Menit
T : 37c
N : 108x/menit

EVALUASI
MASALAH
KEP/KOLABORATIF

TGL/
JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

Ketidak Efektifan Pola

Nafas Berhubungan
Dengan suplai O2 ke
jaringan paru turun

11/12/16 S : 06:30
O : Terpasang O2 Nasal 1 Lpm
retraksi dada (+)
RR :44x/Menit
T : 37c
N : 108x/menit
A : Ketidak Efektifan Pola Nafas belum

teratasi
P: intervensi dihentikan

Pola Makan Bayi Tidak

Efektif Berhubungan
Dengan Reflek
Menghisap Belum
Sempurna

06:40

S:O : BB: 3115g

muntah (-)
kembung (-)
reflek hisap (-)
OGT (+)
puasa +
A : Pola Makan Bayi belum efektif

P: intervensi dihentikan

Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Berhubungan Dengan
kelemahan

06:50

S:O : GDA :82 mg/dl

bayi jarang menangis
sering tertidur
puasa +
A : kadar glukosa darah masih dalam

batas normal
P: intervensi dihentikan

07:00
Resiko Infeksi
Berhubungan Dengan
menurunya system
kekebalan tubuh

S:O : tanda infeksi (-)

t : 37c
kemerahan pada kulit (-)
A : Resiko infeksi belum terjadi

P: intervensi dihentikan

Persalinan lama,
persalinan dengan
alat, ketuban
mekonium

asfiksia

Paru berisi
cairan

Supali O2 ke otak
turun

Pernafasan
terganggu

Hipoksia jaringan
otak

Kebutuhan O2
meningkat

Fungsi otak tidak

stabil

O2 dalam tubuh
turun

Reflek kurang
stabil

Kadar O2
jaringan tidak
mencukupi

Reflek menelan
kurang

Nafas cepat

Ketidak
efektifan pola
nafas

Asupan nutris
tidak adekuat

malnutrisi

Asupan
makanan

Nutrisi tubuh
berkurang

Kebutuhan
nutrisi
meningkat

Nutrisi dalam
darah
berkurang

Fungsi jaringan
tubuh
terhambat

Kebutuhan
nutrisi
meningkat

Fungsi
pertahanan
tubuh turun

Tubuh lemah

Kuman dan
bakteri mudah
masuk
Resiko
infeksi

Ketidakefektifa
n pola makan
bayi

Resiko
ketidakstabilan
glukosa darah