DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE
MODEL OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA
TREE MODEL)
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Poli Anak
: 08-12-2015/ 10.15
: Hepatitis
: 103353
: 08-12-2015 / 10.15

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: An. A
Umur / Tgl. Lahir
: 10 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu
: Ny. R
Umur
: 35 Thn
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Madura
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Pakusari

Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

KELUHAN UTAMA

: klien lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Tn. A
: 37 Thn
: Islam
: Madura
: Madura
: SMP
: Wiraswasta
: Pakusari

Ibu klien mengatakan klien lemas sejak 10 hari yang lalu, 10 hari yang lalu
dibawa ke puskesmas dan mendapat obat paracetamol, amoxixilin dan vit c. Ibu
klien juga mengatakan kalau anaknya mual dan muntah. Pada tanggal 5
desember 2015 ibu klien mengatakan mata klien tampak kuning, BAK
warnanya kuning kecoklatan. Karena curiga hepatitis ibu klien langsung
membawa klien ke RSD dr. Soebandi Jember.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu klien mengatakan bahwa ibu pernah mengalami hepatitis

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami hepatitis
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan An.A tidak mempunyai riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
Ibu mengatakan An.A tidak mempunyai riwayat alergi
4. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan imunisasi An. A lengkap dan rutin imunisasi di posyandu

RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan waktu hamil rutin periksa di posyandu 1x/bulan.
2. Intra Natal

Ibu mengatakan An. A lahir pada usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh
bidan setempat. Lahir spontan dan langsung nangis. BBL 3100 gram.
3. Post Natal (0-7 hari)
Ibu mengatakan bahwa pada anak tidak ada riwayat kuning dan An. A
tidak mengalami gangguan kesehatan.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi social
Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalami
keterlambatan perkembangan pada sektor ini.

masalah

b. Motorik kasar
Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalami
keterlambatan perkembangan pada sektor ini.

masalah

c. Motorik halus
Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalami
keterlambatan perkembangan pada sektor ini.

masalah

d. Bahasa
Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalami
keterlambatan perkembangan pada sektor ini.

masalah

PEMERIKSAAN B1-B10
B1

AIRWAY:
BREATHING:
- Jalan Nafas Bersih (+) - Nyeri Dada Saat Batuk/Nafas (-) - Merintih (-)
- RR: 20 x/menit
- Kesulitan Bernafas (-)
- Ekspansi Dada
- Sumbatan Jalan Nafas (-)- Batuk Produktif/Tidak Produktif (-) Adekuat (-)
- Ronchi (-)
- Barell Cest (-)
- Skoe Down (-)
- Wheezing(-)
- Pigeon Cest (-)
- Sianosis Perifer/
- Stridor (-)
- Retraksi Dada (-)
Central (-)
- Dyspnea/Orthopnea/Apnea (-) -Pernafasan
Cuping Hidung (-)

B2

Blood/Kardiovaskuler:
- Nadi: 82 x/menit
- Tensi 100/70 mmHg
- Bj 1- Bj 2 Tunggal (+)
- Murmur (-)
- Nyeri Dada (-)
- Pucat/Sesak Saat Aktivitas(-)
Hematologi:
- Pendarahan (-)
- Jumlah Darah (-)
- Ptecie (-)
- Rumple Leed Test Positif (-)

B3 BRAIN/PERSYARAFAN:
SENSORI:
- KU: cukup

Sirkulasi:
Imunisasi:
- Akral hangat
- Imunisasi Hb0 (+)
- CRT < 2 detik
- Imunisasi BCG (+)
- Suhu: 36,6 0C
- Imunisasi DPT (+)
- Mata: sclera kuning (+)- Imunisasi Polio (+)
- Turgor: < 2 detik
- Imunisasi Campak (+)
- Haus:(-)
- Reaksi Imunisasi:
- UBB:
panas
- Intake Cairan:
- Tidak Pernah
- Output Cairan:
Imunisasi Alasannya: (-)
- Cairan Balans:
- Dehidrasi (-)
- Overhidrasi (-)
- Edema (-)
PERSYARAFAN:

PERSEPSI

- Pupil:

- Gangguan Indra

- GCS: (456)
- CM (+)
- Apatis (-)
- Sopor (-)
- Coma (-)
- Kejang (-)
- Kaku kuduk (-)
- Tremor(-)
- Rewel (-)
- Gelisah (-)
B4

B5

B6

BLADDER/PERKEMIHAN
- BAK 5 kali perhari
- Warna kuning kecoklatan
- Bau amoniak
- PU 300 cc

Isokor (+)
Unisokor (-)
Midriasis (-)
Miosis (-)
Unrespon (-)
- Reflek:
Normal (+)
Abnormal (-)
Parese (-)
Plegi (-)
- nyeri kepala (-)

Penghidung (-)
Penglihatan (-)
Perabaan (-)
Pendengaran (-)
Pengecapan (-)
ISTRAHAT-TIDUR:
Tidur: 9 jam/hari
Insomnia (-)
Enuresis (-)
Tidak Segar
Sewaktu Bangun (-)

- Dysuria (-)
- Pyuria (-)
- Hemturia (-)
- Poliuri (-)
- Inkontinensia (-)
- Oliguria (-)
- Anuria (-)
- Retensi Urine (-)

- Kateter (-)
- Cytostomy (-)
- Pancaran urine kuat (+)
- Phymosis (-)
- Sirkumsis (-)

BOWEL/PENCERNAAN: PENCERNAAN:
NUTRISI:
- Bibir merah cerry (-)
- asites (-)
- ASI (-)
- Bibir/sudut pecah (-)
- Melena (-)
-Susu Formula (-)
- Gusi Bengkak (-)
- Spider Nevi (-)
- Bubur Halus (-)
- Lidah Kotor (+)
- Bising Usus Naik (-)
- Bubur Kasar (-)
- Gigi Susu Tumbuh (+)- Nyeri Mc Burney (-)
- Sari Buah (-)
- Gigi Susu Lepas (-)
- Nyeri Ulu Hati (+)
- Sonde (-)
- Caries Gigi (-)
- Nyeri Supra Pubis (-)
- Retensi (-)
- Gigi Berlubang (-)
Nutrisi:- Intake (I) cc/hari
- Moniliasis (-)
-Kebutuhan(K) cc/hari
- Copliks spot (-)
- Anoreksia (+)
- Diet: (-)
- Psudomembran (-)
- Mual (+)
- Makanan Pantangan (-)
- Tonsil Membesar (-)
- Nyeri Telan (-) - Alergi Makanan (-)
- Colostomy (-)
- Nyeri Perut (+)
- Kembung (-)
- BAB(+)
- Diare (-)
- Konstipasi (-)
- Sariawan (-)
BONEL/MUSKULOSKLETAL:
INTEGUMENT/PERAWATAN DIRI:
- Sendi bebas
- Rambut Bersih (+)
- AKL Bersih (+)
- Terbatas Pada (-)
- Lanugo (-)
- Iritasi Perianal (-)

- Radang (-)
- Ketombe (-)
- Nyeri (-)
- Kutu kotor
- Tulang Intak/Open/Close Frak (-)
- Rontok (-)
- Eksternal Fiksasi (-)
- Hidung Bersih (+)
- Kekuatan Otot: Kuat (+)
- Mulut Kotor
- Kulit Bersih (+)
- Jejas (-)
- Tali Pusat Belum Lepas (-) - Icterus (+)
- Kulit Intak (-)
- lain: kuku kotor (+)
B7

B8

BREAST: SEKSUALITAS
- Data ibu:
Payudara Ibu
Benjolan (-)
Puting (+)
Asi (-)
Menyusui (-)
Tidak Menyususi (+)
- Data Anak:
Perinatal: Periksa Kehamilan 1 x setiap bulan
Usia Kehamilan 9 bulan
Lahir Ditolongoleh bidan
BBL 3100 g
- Male
Mimpi basah (-)
suara bertambah (-)
tumbuh jakun (-)
sex pranikah (-)
homosex (-)
merokok (-)

- Meconium (-)
- Lubang Anus (+)
- Mandiri/Parsial (-)
- Mandi/Berpakaian/
Makan/Instrumental
Dibantu (-)

- Female:
Menarche (-)
Menstruasi (-)
Menorrhagia (-)
Metrorraghia (-)
Dysmenorrea (-)
Amenorrhea (-)
Keputihan (-)
Gatal (-)
Payudara Klien:
Benjolan (-)

BONDING ATTACHMENT: PSIKOLOGI ANAK:

DEVELOPMENT:
- IMD (+) - ASI ekslusif(+)
- takut (-)
- Kunjungan keluarga (+)
- menolak perawat (-)
- KMK(-)
- Kelahiran dilahirkan (+)
- sedih (-)
- cemas (-) - SMK (+)
- Keluarga responsive (+)
- gelisah (-) - marah (-)
- BMK (-)
- Tidak ada kekerasan fisik
- meronta (-) - berduka (-) - Reflek hisap (-)
- menolak tindakan (-)
- reflek rooting
- ingin pulang (-)
- reflek genggam(+)
- reflek babinski
PSIKOLOGI ORANG TUA:
- kehilangan (-) - reflek moro
- Orang tua menangis (-)
- depresi (-)
- panic (-)
- Berduka (-) - Kehilangan (-)
- malu (-)
- menunduk
- Depresi (-) - panic (-)
- rendah diri (-) - kunj. posyandu

B9

- Cemas (-) - banyak Tanya (-)

- Menyalahkan diri sendiri (-)
- Menyalahkan orang lain (-)
- Tidak menghiraukan anak (-)

- kontak mata negative (-)

- sulit bicara (-)
- menarik diri (-)
GROWTH
- BBL 3100 gr
- BBS 26 kg
- BBD 27 Kg
- BBI 28,5 Kg
- Status gizi

BEHAVIOR AND COMUNITY

SPIRITUAL VALUE:

- Peran hubungan dengan keluarga

lingkungan/sebaya/lingkungan
terganggu (-)
- Minum alcohol (-)
- Narkoba (-)
- Kebutuhan belajar (+)
- Lingkungan keluarga/sekolah
kelompok social/masyarakat tidak
sehat (-)

- belum mencapai internalisasi nilai

baik-buruk (-)
- memahami nilai agama (+)
- melaksanakan kegiatan ibadah (+)
- distress spiritual (-)

CULTURAL VALUE:
- Mempercayai nilai dalam masyarakat tentang (-)
- Melaksanakan ritual/tradisi budaya (-)
- Mempunyai adat-istiadat tentang kesehatan (-)
B10 BLOOD EXAMINATION
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Tanggal 08-12-2015
- Urin Lengkap
Warna
: kuning teh jernih
pH
: 6,0
BJ
: 1.020
Protein
: normal
Urobilin
: normal
Glukosa
: normal
Biliubin
: negatif
Nitrit
: negatif
Keton
: negatif
Lekosit makros : negatif
Blood makros : negatif
Eritrosit
:02
Lekosit
:02

N : kuning jernih
N : 4,8 - 7,5
N : 1.015 1.025
N : Negatif
N : Normal
N : Normal
N : Negatif
N : Negatif
N : Negatif
N : Negatif
N : Negatif
N:0-2
N:0-2

Epitel squamous : 0 - 2
Epitel renal : negatif
Kristal
: negatif
Silinder
: negatif

N:2-5
N : Negatif

- Hematologi

Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit

: 12,6
: 8,2
: 421
: 37,3

N: L 13,5-18 P 11,5-18 g/dl

N: 4.5 -13.5 109/L
N: 150- 450 109/L
N: L 40-50% P 35-45%

: 4,14
: 6,57
: 150
: 410

N: 0,2-0,4 mg/dl
N: <1,2 mg/dl
N: 10-35 U/L
N: 9-43 U/L

- Faal Hati

Bil. Direk
Bil. Total
SGOT
SGPT

- Serologi-Immonologi

IgM Anti HAV Kualitatif

: positif (indek 3,68)

N: negatif indek <0,40

equivocal indek
0,40 dan <0,50
positif indek 0,50

ANALISIS DATA
TGL/ JAM PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

06-12-2015 DS: ibu mengatakan curiga Kesiapan ibu tentang

08.25
anaknya mengalami hepatitis,
hepatitis
mata kuning serta BAK kuning
kecoklatan

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
-

DO:
- Sclera kuning
- Lidah kotor keputihan
- Hasil lab:
SGOT: 150U/L
SGPT: 410U/L
IgM Anti-HAV Kualitatif:
positif (indek 3,68)

DS: ibu mengatakan bahwa

setiap hari anaknya makan nasi
dan lauk, tidak mau makan
sayur. ibu juga mengatakan
anaknya sering mual dn
muntah.

Defisiensi pengetahuan
tentang kebutuhan
nutrisi

Kurangnya sumber
informasi

DO: BB: 26 kg, TB: 133CM

Defisiensi pengetahuan Kurangnya perhatian
DS: ibu mengatakan bahwa an. tentang cuci tangan dan
A setiap makan tidak pernah
perawatan kuku
cuci tangan
DO: kuku panjang dan kotor

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO

TGL/ JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN /

MASALAH KOLABORATIF
06-12-2015 1. Kesiapan ibu tentang hepatitis
2. Defisiensi pengetahuan tentang kebutuhan
nutrisi b.d kurangnya sumber informasi
3. Defisiensi pengetahuan tentang cuci tangan dan

perawatan kuku b.d kurangnya perhatian

PARAF

PERENCANAAN
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan
Hasil
1. Kesiapan
ibuTujuan:
1. Anjurkan
ibu
untuk
selalu1.
Perkembangan
2.
tentang
memantau perkembangan kesehatan
penyakit klien dapat
hepatitis
anak
3.
tetap terpantau,
2. Monitoring kesiapan ibu tentang
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 30 menit
Kriteria Hasil:
- Kesehatan anak

tetap terpantau
- Hepatitis tidak

hepatitis
3. Berikan edukasi
apabila

hepatitis

tentang
tidak

Rasional
Perkembangan anak selalu terpantau
Mengetahui pengetahuan ibu tentang
hepatitis
Informasi yang diberikan dapat

menambah pengetahuan klien dan ibu

4. Untuk mempercepat penyembuhan
akibat
cepat

ditangani
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian terapi

bertambah parah
2. Defisiensi

Tujuan:

pengetahuan1. Anjurkan ibu memberikan asupan1. Makanan anak terpenuhi

2. Mengetahui nutrisi yang diberikan
pengetahuan ibu bertambah tentang makanan 4 sehat 5 sempurna
2. Monitoring pengetahuan ibu tentang terhadap anak
tentang
pemberian
nutrisi
3. Informasi yang diberikan dapat
nutrisi
kebutuhan
setelah
dilakukan
3. Beritahu ibu untuk memberikan menambah pengetahuan klien dan ibu
nutrisi
b.dtindakan keperawatan
4. Untuk mempercepat proses
makanan lunak dan bergizi
kurangnya
selama 30 menit.
4. Kolaborasi dengan dokter tentang penyembuhan
Kriteria hasil:

sumber
informasi

3. Defisiensi

pengetahuan
tentang cuci
tangan dan

- Nutrisi terpenuhi
- Nutrisinya bergizi

Tujuan: pengetahuan 1. Ajarkan anak tentang cuci tangan 1.

2. Potong kuku anak
klien bertambah
3. Monitoring pengetahuan ibu tentang
2.
tentang pentingnya
personal hygiene anak
cuci tangan dan
4. Beritahu ibu tentang pentingnya

Mencegah mikroorganisme masuk ke

dalam tubuh
Mencegah mikroorganisme masuk ke
dalam tubuh

3. Mengetahui personal hygiene yang

perawatan kuku perawatan kuku,

personal

hygiene

terhadap

dilakukan anak
kesehatan anak
4. Informasi yang diberikan dapat
5. Kolaborasi dengan dokter tentang
tindakan keperawatan
menambah pengetahuan klien dan ibu
pemberian terapi
5. Untuk mempercepat proses
selama 30 menit.
Kriteria hasil:
penyembuhan

b.d kurangnya setelah dilakukan

perhatian

pemberian terapi

- Klien bisa

melakukan cuci
tangan
- Klien rajin potong
kuku
- Personal hygiene

anak terpenuhi

PELAKSANAAN
MASALAH
KOLABORATIF

TGL/ JAM

TINDAKAN

PARAF

08-12-2015
1

10.23

1. Menganjurkan ibu untuk selalu memantau

perkembangan kesehatan anak

2

10.25

10.28

2. Memonitoring kesiapan ibu tentang hepatitis

3. Memberikan edukasi tentang akibat apabila
hepatitis tidak cepat ditangani
4. Menganjurkan

ibu

memberikan

asupan

10.30

makanan 4 sehat 5 sempurna

5. Memonitoring pengetahuan ibu tentang

10.33

nutrisi
6. Memberitahu

ibu

untuk

memberikan

makanan lunak dan bergizi

3

10.35

7. Mengajarkan anak tentang cuci tangan

8. Memotong kuku anak
9. Memonitoring pengetahuan ibu tentang

10.38

personal hygiene anak

10. Memberitahu ibu tentang

10.40
2

10.42

10.45

1,2,3

10.50

pentingnya

personal hygiene terhadap kesehatan anak

11. Berkolaborasi dengan dokter tentang

pemberian terapi

EVALUASI

MASALAH

TGL/ JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

KOLABORATIF
DX 1
08-12-2015 S: ibu klien mengatakan lebih mengerti dan
paham tentang penyakit hepatitis
O: ibu klien kooperatif, bisa memahami apa yang
di anjurkan oleh petugas kesehatan dan bertanya
jika ibu kurang faham
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan di rumah
DX 2

S: ibu klien mengatakan sudah mengerti dan

paham

tentang

pentingnya

nutrisi

untuk

kesehatan
O: ibu klien kooperatif, bisa memahami apa yang
di anjurkan oleh petugas kesehatan dan bertanya
jika ibu kurang faham.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan dirumah
DX 3

S: ibu klien mengatakan sudah mengerti dan

paham tentang pentingnya cuci tangan sebelum
dan sesudah makan serta pentingnya menjaga
kebersihan kuku
O: ibu klien kooperatif, bisa memahami apa yang
di anjurkan oleh petugas kesehatan dan bertanya
jika ibu kurang faham
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan dirumah