dFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Jumat, 20 April 2012 SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing Tanggal Masuk RS

: Cyntia Meta : 102008063 : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG : 16 April 2012 Jam : 10.00

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Tempat/tanggal lahir :Jogjakarta, 24 April 1984 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Tanah raya,Kelapa Gading, Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMU P2A0

Jakarta Utara

IDENTITAS SUAMI Nama : Bp. Sambang

Tempat / Tanggal Lahir : Jogjakarta, 23 April 1973 Pekerjaan Pendidikan Alamat : Wiraswasta : SMA : Jl. Tanah raya, Kelapa Gading, Jakarta Utara

A. ANAMNESIS Autoanamnesis tanggal: 17 April 2012 Jam : 08.00

Keluhan utama

: mules pada tanggal 15 April pukul 23.45

Keluhan tambahan

: Keluar darah lendir 16 April pukul 01.00

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1 hari SMRS pasien mengaku perutnya nyeri hilang timbul dan mules. Nyeri dirasakan pada malam hari dan tidak menjalar. Pasien menyangkal nyeri perut disertai keluar air atau darah dari kemaluan.

Beberapa jam SMRS, pasien merasakan mules semakin sakit dan bersifat menusuk. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Pasien juga mengeluh menjadi sulit buang air besar. Pasien tidak buang air besar sejak kemarin. Buang air kecil lebih jarang (3-4 kali/hari), warna kuning, tidak disertai darah, lendir, dan rasa nyeri. Pasien di bawa ke puskesmas kemudian di rujuk ke RS untuk melahirkan. Pasien menyangkal memiliki penyakit diabetes, asma, dan alergi obat.

Penyakit Dahulu (- ) Cacar ( -) Cacar air (- ) Difteri (- ) Tifus abdominalis (- ) Diabetes ( -) Tonsilitis (- ) Hipertensi (- ) Ulkus ventrikuli ( -) Ulkus duodeni (- ) Neurosis Lain-lain: (- ) Operasi (-) Malaria (- ) Disentri (- ) Hepatitis (- ) Wasir (-) Sifilis ( -) Gonore ( -) Penyakit pembuluh ( -) Pendarahan otak (- ) Psikosis ( -) Tuberkulosis (- ) Kecelakaan (- ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( -) Burut (Hernia) ( -) Batuk rejan (- ) Campak (- ) Alergi ( -) Tumor (- ) Demam Rematik Akut (- ) Pneumonia ( -) Gastritis ( -) Batu empedu

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin Laki laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Menderita Asma Sehat

Penyebab Meninggal

Ayah Ibu

81 70

Saudara

34 thn 32 thn

Laki-laki Perempuan Perempuan

Sehat Sehat Sehat

Anak-anak

6 thn

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hepertensi Cacat Bawaan Lain-lain

Ya

Tidak

Hubungan

Ayah

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis (-) Lain-lain Haid Haid terakhir : 26 Agustus 2011 Menarche : 15 tahun Teratur (- ) Nyeri ( -) Gangguan haid Jumlah dan lamanya: 3x ganti pembalut, 3-5 hari hari.

Taksiran Partus : 2 Mei 2012

Kehamilan Kehamilan kedua, komplikasi kehamilan terdahulu (-). Abortus 0 kali. Persalinan Persalinan ke I : Normal Persalinan ke II : Normal Kontrasepsi ( - ) Pil KB ( - ) Lain-lain Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Ngompol ( - ) Kencing nanah ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Stranguria ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 49kg : 58kg : 52kg

Pendidikan (-) SD (-) Kursus Kesulitan Keuangan: Pekerjaan : Keluarga : Lain-lain : ( -) SLTP (-) Tidak sekolah () SLTA (-) Universitas

(-) Sekolah kejuruan (-) Akademi

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus : 160cm : 58 kg : 130/90 mmHg : 82x/menit : 32C : 21x/menit : Baik : Compos Mentis : tidak ada : tidak ada : atletikus

Cara jalan Mobilitas (aktif / pasif)

: normal : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : tenang Alam perasaan: gembira Proses pikir : cepat

Kulit Warna Jaringan Parut : coklat sawo : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema ::: normal : Lembab : normal ::-

Pertumbuhan rambut : normal Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Supraklavikula Ketiak Lipat paha : normal : umum : merata :-

: tidak teraba kelenjar membesar : tidak teraba kelenjar membesar : tidak teraba kelenjar membesar : tidak teraba kelenjar membesar : tidak teraba kelenjar membesar

Dada Bentuk Buah dada : simetris : - puting susu menonjol - kebersihan bersih - colostrum: belum ada Paru - Paru Depan Inspeksi Kiri: simetris Kanan: simetris Palpasi Kiri: tidak nyeri tekan Kanan: tidak nyeri tekan Perkusi Kiri: sonor Kanan: sonor Auskultasi Kiri: normal, Ronkhi (-) Whezing (-) Kanan: normal, Ronkhi (-) Whezing (-) Suara nafas: vesikuler Normal Sonor Tidak nyeri tekan Belakang Normal

Jantung

Palpasi Perkusi

: tidak teraba ictus coris dan tidak nyeri : Bunyi (pekak) Batas: kanan = sela iga V linea sternalis kanan Kiri Atas = sela iga V, medial linea midklavikula kiri = sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi

: BJ I II reguler, Gallop (-), Mur-mur (-)

Perut Inspeksi Palpasi : simetris, membuncit, benjolan (-), striae gravidarum (+), striae nigra (+) :Dinding perut : keras Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Kandung empedu: Murphy sign (-) Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Perkusi Auskultasi Genitalia : teraba bulat, keras, melenting, ballotment (+) : teraba keras memanjang seperti papan (di sebelah kanan) : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting, ballotment (-) : -

: timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal

Inspeksi

: tak ada kelainan

Colok Vagina

Portio : tipis lunak

Tungkai dan Kaki Luka : Varises Oedem : Lain-lain:

Kanan tidak ada : (-/-) (-) tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada (-/-) (-)

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Gol. Darah Anti HbsAg : 11,8 g/dl : 10.900/ l : 35 % : 278.000 /ul :O : negatif

Gula darah puasa : 105 g/dl Urin rutin Berat jenis : 1.032

Warna Gula Sedimen Darah

: kuning : tidak ada : negatif : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG RESUME Anamnesis : Seorang pasien, wanita, 28 tahun datang ke RSUD KOJA pada tanggal 16 April 2012 berdasarkan surat rujukan dari Puskesmas dengan keluhan mules-mules pada tanggal 15 April 2012. Pemeriksaan fisik : Pada data status general: dalam batas normal Pada data status obstretik: a. Perut b. Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : membuncit, linea grisea positif, strie gravidarum positif : teraba bulat, keras, melenting, ballotment (+) : teraba keras memanjang seperti papan (di sebelah kanan) : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting, ballotment (-) : -

c. HIS: 2 kali dalam 10 menit selama 25 detik, konsistensi kuat d. Vagina toucher: portio licin datar, pembukaan 8 cm, ketuban + e. Denyut jantung janin : Frekuensi 140 x/menit, teratur

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil laboratorium Hb Leukosit Hematokrit : 11,8 g/dl : 10.900 / l : 35 %

DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Diagnosia kerja : P2A0 post partum, tanpa komplikasi. anak tunggal, hidup, presentasi bokong, hidup, intrauteri 2. Dasar Diagnosis : Berdasarkan dari pemeriksaan fisik pada ibu tanpa adanya komplikasi dan keluhan yang mengganggu. Rencana Pengelolaan Amoxicilin: 3 x 500mg per oral Mefinal 500mg per oral 3x1 Inbion per oral 2x1 Edukasi Pasien Istirahat cukup Nutrisi yang bergizi dan seimbang Berikan ASI eksklusif untuk si bayi Prognosis Ibu Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Janin

: dubia ad bonam

Riwayat Perjalanan Penyakit Ny. S umur 27 tahun masuk dengan keluhan mules tanggal 15 April 2012 dari malam hari pukul 23.45. Melahirkan bayi sungsang secara normal pada tanggal 16 April 2012. Bayi lahir dengan berat badan 2000gr, panjang badan 50cm, A(+), C(-). FOLLOW UP 18 April 2012, pukul 08.30

: Os mengeluh perutnya sakit.

: : baik : CM : 110/75 mmHg : 78x/menit : 26x/menit : 36,4C

Keadaan umum

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

: Ibu

: P2A0 post partum hari ke2, tanpa komplikasi.

: Istirahat Berikan nutrisi dan asupan caiaran