FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Gladys Irma Hartono

NIM

: 112014284

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim, Sp. OG

Tanda Tangan:

Masuk Rumah Sakit : 29 Maret 2015, pukul 11.30.

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Ny. CH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Tegal, 21 November 1968

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kampung Curug Pekansari

G 2 P1 A1

Cibinong
Nama Suami

: Tn. Burhan

Pekerjaan

: Wiraswasta

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 29 Maret 2015 pukul 11.30
Keluhan utama

: Menstruasi yang terus menerus selama 3 minggu.

Keluhan tambahan

: Nyeri perut bagian bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu berusia 47 tahun datang ke rumah sakit Family Medical Center pada tanggal 29
Maret 2015 pkl 11.30 dengan G2P1A1. Ibu mengeluhkan menstruasi yang terus menerus dengan
darah yang keluar menggumpal sedikit-sedikit selama tiga minggu ini.
Riwayat mens ibu sebelumnya selalu teratur sekitar 5 hari setiap bulannya, setiap hari
mengganti pembalut empat kali sehari. Ibu mengatakan pada bulan Desember 2014 mengalami
menstruasi selama 2 minggu. Kemudian berhenti dan mengalami mestruasi kembali pada 10
Maret 2015 hingga saat ini. Banyaknya darah tidak menentu. Jika darah mens banyak, terdapat
nyeri pada perut bagian bawah.
Pasien juga mengatakan ia mengikuti program KB secara rutin, yaitu KB suntik yang di
lakukan sebulan sekali dimana penyuntikan KB terakhir dilakukan pada tanggal 18 Februari
2015 dan jadwal KB berikutnya adalah 18 Maret 2015, tetapi ibu tidak suntik KB di bulan ini
karena masih mens. Riwayat minum jamu dan diurut disangkal.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan
Kakek

Umur
(Tahun)
-

Jenis
Kelamin
-

Keadaan Kesehatan
-

Penyebab
Meninggal
-

Nenek

Ayah

70

Meninggal

Ibu

68

Sehat

Anak tunggal

18

Sehat

Riwayat Abortus

Kehamilan 3 bulan

Saudara

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan

+
-

Suami
-

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : masih mengalami haid hingga saat ini
3

Jumlah/lamanya : tidak menentu, tetapi sudah berlangsung kurang lebih 3 minggu

Menarche : tidak diketahui
Teratur / tidak
Nyeri (jika jumlah mens banyak)/ tidak
Kehamilan
Kehamilan ke Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : satu kali; pada umur kehamilan (3 bulan), kehamilan kedua
Lain-lain : (-)
Persalinan
Persalinan ke I
Persalinan ke II

: Spontan, bayi perempuan, cukup bulan

: Keguguran, penyebab tidak diketahui

Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain .

() Suntikan (1x/bulan)
(-) IUD
(-) Susuk KB
Lamanya : Sejak sesudah persalinan kehamilan pertama hingga
bulan Februari 2015

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria
( -) Kencing nanah
( -) Kolik
( -) Polliuria
( -) Polakisuria
( -) Anuria
( -) Retensi Urin
( -) Kencing batu
( -) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
( -) Bengkak

( -) Deformitas

( -) Stranguri
( -) Oliguria
( -) Hematuria
( -) Kencing menetes

( -) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : Berat tertinggi kapan (Kg) : Berat badan sekarang (Kg) : 62 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Turun ( )
Naik ( )
Pendidikan
( ) SD
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tekanan darah

( ) SLTP
( ) Akademi
( ) Tidak sekolah

( ) SLTA
( ) Universitas

: 120/80x/menit
4

Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:

82
36 oC
22x/menit abdominal-thorakal
Cukup
Compos mentis
Negatif
Piknikus
Normal
Aktif

: Sawo matang
: Tidak ditemukan
: Normal
: Sama dengan pemeriksa
: Umum (-)
Setempat ()
: Bersifat tidak merata
: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula
: Tidak teraba membesar
Supraklavikula
: Tidak teraba membesar
Lipat paha
: Tidak teraba membesar

Effloresensi: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada
Pembuluh darah: Batas normal
Lembab / kering: Sedikit kering
Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Edema: Tidak ada

Leher: Tidak teraba membesar

Ketiak: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

: Tidak ada pelebaran
: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

Depan
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Belakang
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler
5

Pulmonal BJ 2 > BJ 1

, aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler

Perut
Inspeksi : Terlihat cembung
Palpasi

: - Teraba massa setinggi 1/3 diatas sympisis seperti kehamilan 12 minggu

-

Konsistensi padat

Permukaan rata

Nyeri tekan (+)

Auskultasi : tidak di lakukan

Genitalia
Inspeksi

: Labia mayor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)

Labia minor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)
Vulva

: hiperemis (-)

Ostium Uteri Externa : tertutup

Colok vagina
Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa tertutup
Inspeculo
Portio licin, Ostium Uteri Externa tertutup, plexus (+), erosi (-), laserasi (-), polip (-)
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Belum dilakukan
LABORATORIUM LAIN
Belum dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
6

Uterus tampak Retroflexi

Bentuk globuler
Ukuran 6,4 x 5,5 x 5,0 cm
Massa kistik dari ovarium kanan berukuran 3 x 2,8 x 2,6 cm
Ovarium kiri dalam batas normal
Endometrial line sukar dinilai
RINGKASAN (RESUME)
Dari anamnesis, diketahui bahwa pasien wanita berumur 47 tahun dengan G2P1A1
datang ke RS Family Medical Centre dengan keluhan irregular menstrual bleeding kurang lebih
selama 3 minggu. Riwayat KB suntik tidak teratur. Riwayat minum jamu dan diurut disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
Status generalis :
Keadaan umum: Compos mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Suhu : 36 0 C
Nafas : 22 x/menit
Status obstetrikus :
Inspeksi
: Abdoment cembung
Palpasi

: Fundus tidak teraba

Nyeri tekan (-)

Vaginal Toucher

: Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa menutup, Polip (-),
Erosi (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pada USG :
Uterus tampak Retroflexi
Bentuk globuler
Ukuran 6,4 x 5,5 x 5,0 cm
Massa kistik dari ovarium kanan berukuran 3 x 2,8 x 2,6 cm
7

Ovarium kiri dalam batas normal

Endometrial line sukar dinilai
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja :
Pendarahan Uterus Abnormal suspect Adenomiosis
Dasar diagnosis :
Irreguler Menstrual Bleeding selama lebih kurang 1 bulan. Usia pasien lebih dari 40 tahun.
Riwayat pemakaian KB suntik secara rutin.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Diagnosis differensial :
Endometriosis
Dasar diagnosis differensial :
Irreguler Menstrual Bleeding selama lebih kurang 1 bulan, terdapat dismenorrea, dan pada USG
ditemukan massa kistik pada ovarium kanan.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
-

USG transvaginal (sudah di lakukan)

Biopsi

RENCANA PENGELOLAAN :

Lanjutkan control
Dismeno (DLBS 1442 100mg), selama 6 hari, 3 hari sebelum sampai 3 hari pertama
periode menstruasi
Visanne (dienogest 2mg), s1 dd 1
Histerektomi: di lakukan jika terapi obat tidak berhasil

EDUKASI PASIEN :

Jaga hygene

Sering mengganti pembalut

Pil penambah darah untuk mencegah anemia

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam