1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan
NIM :
Dr. Pembimbing :
MasukRumahSakit : 27 maret 2010, pk 20.51 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny.Melan
Umur : 30 tahun
Tempat/tanggal lahir : 8 september 1980
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cemplang Baru, RT/RW 02/12
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Agama : Islam
G2P1A0
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. Edward
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cemplang Baru, RT/RW 02/12
ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 27 Maret 2010 pada jam 22.15
Keluhan utama : Tidak ada keluhan, datang ingin operasi caesar atas indikasi
floating head (kepala bayi belum masuk pintu atas panggul
walaupun sudah memasuki masa cukup umur untuk
melahirkan)
Keluhantambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang:
2

Tanggal 23 maret 2010 pasien datang untuk memeriksakan kehamilan. Pasien tidak
mengeluhkan gejala apapun, tidak ada mulas, flek, maupun air. Pasien mengatakan
kehamilannya adalah kehamilan kedua, dengan kehamilan pertama memiliki riwayat sectio
caesaria dan belum pernah mengalami keguguran. Hasil pemeriksaan fisik semua dalam batas
normal, hanya USG yang menunjukkan kelainan kepala melayang (floating head). Pasien
dijadwalkan melakukan section caesaria pada tanggal 28 maret 2010
RiwayatPenyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) BatuSaluranKemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batukrejan
(-) Tifusabdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek 62 L Sehat -
Nenek 59 P Sehat -
Ayah 42 L Sehat -
3

Ibu 42 L Sehat -
Saudara - - Anaktunggal -

Anak-
anak
- - - -

Adakahkerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
HIV - - -
Hepatitis B - - -
Hepatitis C - - -
Hipertensi - - -
Cacatbawaan- - - -
Lain-lain - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
4

Haid
Haid terakhir 6 juli 2009 Jumlah dan lamanya tidak diketahui
Teratur/tidak Nyeri/tidak
Merarche : tidak diketahui
Taksiran partus : -
Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu : bayi terlalu besar, 4800 gr
Abortus : 0 kali; pada umur kehamilan..........; dikuret/tidak
Lain-lain
Persalinan
Tidak ada riwayat bersalin
Persalinan ke I : SC, sebab.... bayi terlalu besar
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(-) IUD (-) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
5

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : -
Berat tertinggi (Kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 99 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (+) Naik
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak diketahui
Keluarga : tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : -
Berat badan : -
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu :36
0
C
Keadaan gizi :Baik
Sianosis : (-)
Habitus : -
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) :Aktif

AspekKejiwaan
Tingkahlaku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
6

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut :
Pembuluh darah :
Suhu raba :
Keringat :
Lapisan lemak :
Effloresensi :
Pigmentasi :
Kelembapan :
Turgor :
Ikterus :
Edema :
Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Leher : tidak membesar
Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Dada
Bentuk :
Pembuluhdarah :
Buah dada :

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

7

Perut
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :

Genitalia
Inspeksi :

Colok vagina



Tungkai dan kaki
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ditemukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Darah
Hb : 10,6 g/dl
Leukosit : 12300
Hematokrit : 32 %
Trombosit : 254.000
Lain-lain
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Batang : 1
Segmen : 71
Limfosit : 24
Monosit : 4
Masa pendarahan : 1 menit 10 detik
Pembekuan : 12 detik
GDS : 108
Fungsihati :
Fungsiginjal :

8

RESUME
Anamnesis :
Seorang pasien, wanita, berumur 30 tahun datangke RS Famili Medical Centre ingin
dilakukan operasi SC. Pasien sedang hamil anak kedua dengan usia kehamilan 38 minggu
dengan komplikasi floating baby.

PemeriksaanFisik:
Keadaanumum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36
0
C
Nafas : 20 x/menit
Status Obstetrikus:
Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus.
Terababokong, bentuktidakbulat, konsistensilunak, ballottement negative.
Leopold II : Teraba punggung pada bagian kiri ibu
Leopold III :Teraba bagian kepala janin, bentukbulat, konsistensi keras, ballottement
positif
Leopold IV : Bagian kepala janin tidak masuk PAP
His : -
Denyut jantung janin : 149x/menit, regular
Vaginal touch : -

PemeriksaanPenunjang:

Laboratorium rutin
Darah
Hb : 10,6 g/dl
Leukosit : 12300
Hematokrit : 32 %
Trombosit : 254.000
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : G2P1A0 gravida 37-38 aterm, anak tunggal, hidup, letak presentasi kepala
punggung kiri, dengan kepala floating
9

Dasar diagnosis :
Hasil USG menunjukkan kepala bayi mengalame floting saat usia aterm

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :
Tidakada

Dasar diagnosis differensial :
Tidakada

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
Ceklaboratorium: H2TL
RENCANA PENGELOLAAN :
Operasi section caesaria
Observasi TTV tiap 6 jam sekali
Injeksi potaram
Infuse kristaloid ringer laktat 18 tpm
PROGNOSIS
Advitam : Bonam
Adfunctionam : Bonam
Adsanationam : Bonam

FOLLOW UP:
Tanggal 28 Maret 2010 (06.00 WIB)
DP
S : persiapan masuk OK
O : Keadaanumumbaik (compos mentis),
TTV: TD 110/70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,1
0
C, RR 20x/menit
A : G2A0P1, kehamilan 37 minggu, JTHIU
P : observasi, IVFD, mencukur daerah operasi, pasang kateter, injeksi potaram

10


DS
S : nyerilukahecting
O : Keadaanumumbaik, compos mentis, IVFD (+)
A : P1A0, post partumHaripertama
P : intervensidilanjutkan, observasi TTV, observasiperdarahan, kontraksi uterus
DM
S : nyerilukahecting
O : keadaanumumbaik, compos mentis, IVFD (+)
A : P1A0, post partumHaripertama
P : intervensidilanjutkan, observasi TTV, observasiperdarahan, kontraksi uterus

Tanggal 29 Maret 2010

DM
S : nyerilukahecting
O : keadaanumumbaik, compos mentis, IVFD (+)
A : P1A0, post partumHarikedua
P : intervensidilanjutkan, observasi TTV, observasiperdarahan, kontraksi uterus
DP
S : nyerilukahecting
O : keadaanumumbaik, compos mentis, IVFD (+)
A : P1A0, post partumHarikedua
P : intervensidilanjutkan, observasi TTV, observasiperdarahan, kontraksi uterus
DS
S : nyerilukahecting
O : keadaanumumbaik, compos mentis, IVFD (+)
11

A : P1A0, post partumHarikedua
P : intervensidilanjutkan, observasi TTV, observasiperdarahan, kontraksi uterus