RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON

Jl. Jombang Masjid No.4 Cilegon - Banten

Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) 397023

KARTU IMUNISASI

Identitas Peserta Imunisasi:

No. RM : Tanggal Lahir/ Umur :

No. Medical Record : Birth date/ Age :
Nama : Jenis Kelamin :
Name : Gender :

No. Vaksin atau Tanggal Tanda Tangan dan Jabatan dari Manufaktur dan batch dari Sertifikat valid Stempel Pusat
No. profilaksis Date Dokter Pemberi Layanan Vaksin atau profilaksis Dari:... Sampai:... vaksinasi
Vaccine or Signature and professional status Manufacturer and batch no. of Certificate valid Official stamp of the
prophylaxis of supervising clinician vaccine or prophylaxis From:... Until:... administering centre
 RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON
Jl. Jombang Masjid No.4 Cilegon - Banten
Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) 397023

No. Vaksin atau Tanggal Tanda Tangan dan Jabatan dari Manufaktur dan batch dari Sertifikat valid Stempel Pusat
No. profilaksis Date Dokter Pemberi Layanan Vaksin atau profilaksis Dari:... Sampai:... vaksinasi
Vaccine or Signature and professional status Manufacturer and batch no. of Certificate valid Official stamp of the
prophylaxis of supervising clinician vaccine or prophylaxis From:... Until:... administering centre