FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Nella
: 112014282
: dr. Setiawan Aslim, SpOG

Tanda Tangan
...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. D

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/TanggaI lahir: 21 Agustus 1990

Suku bangsa: Jawa

Status Perkawinan: Kawin

Agama: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pendidikan: SLTA

Alamat: Bogor

G 1 P0A0

Nama suami: Tn. A

Pekerjaan suami: Guru

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 7 April 2015

Jam: 11.00

Keluhan utama:
Gatal pada kemaluan sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 hari SMRS pasien dengan kehamilan 20 minggu mengatakan bahwa ada cairan
keluar dari vaginanya. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan dan terkadang disertai
gumpalan-gumpalan seperti susu.
3 hari SMRS pasien mengeluh gatal pada kemaluannya. Gatal tersebut tidak
menghilang walaupun pasien sudah mengganti pakaian dalam dan mencuci daerah
kemaluannya dengan air sirih. Terkadang gatal sampai tidak tertahan oleh pasien. Pasien
juga mengaku sering menggaruk daerah kemaluannya, sehingga daerah kemaluannya
menjadi luka berwarna kemerahan dan terasa perih. Pasien mengatakan bahwa cairan
yang keluar dari vaginanya tidak berkurang.

1 hari SMRS gatal yang dirasakan semakin tidak tertahankan sehingga pasien
memutuskan untuk berobat.
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, ataupun
penyakit jantung. Riwayat kebersihan, pasien biasanya mengganti pakaian dalamnya 1-2
kali sehari sehabis mandi, setelah BAK biasanya pasien membersihkan daerah
kemaluannya dengan menggunakan tissue. Riwayat penggunaan obat saat kehamilan tidak
ada. Pasien juga tidak memililki penyakit alergi.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(+) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Kakek
Nenek
Ayah

OS tidak ingat
OS tidak ingat
57 tahun

L
P
L

Meninggal
Meninggal
Hidup/Sehat

Ibu

52 tahun

Hidup/Sehat

Saudara

30 tahun

Hidup/Sehat

Tidak

Hubungan

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung

Ya

Penyebab
Meninggal
OS tidak ingat
OS tidak ingat

Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Lain-lain

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

Haid
Haid terakhir

: 1 November 2014

Jumlah normal dan lamanya : Tidak diketahui

Menarche

: 15 tahun

Menstruasi

Taksiran partus

: 8 Agustus 2015

: Teratur, tidak nyeri

Kehamilan
Kehamilan pertama
Persalinan
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) Susuk KB

(+) Lain-lain: kondom

(-) IUD

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (+) Lain-lain: cairan putih kekuningan

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 53,0 kg

(-) Nyeri

Berat tertinggi kapan (Kg) : 66,0 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 66,0 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (-)

Naik (+)

Pendidikan
(-) SD
(-) Sekolah Kejuruan

(+) SLTA
(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

(-) SLTP
(-) Akademi

: Hanya suami yang bekerja

: tidak diketahui
: tidak diketahui
: tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Tidak dilakukan
: 66,0 kg
: Tampak sakit ringan
: 120/80 mmHg
: 96 kali/menit
: 37,5 C
: 24 kali/menit, abdominotorakal
: Baik
: Compos mentis
: Tidak ada
: Ada
: Piknikus
: Normal
: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir
: Wajar
Kulit
Warna
Effloresensi
Jaringan parut

: Sawo matang; tipe 4

:: Bekas SC di abdomen

Pigmentasi
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Lembab/kering
Keringat
Turgor
Lapisan lemak
Ikterus
Lain-lain
Edema
Kelenjar getah bening
Submandibula
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha

: Tidak tampak kelainan pigmentasi

: Ketiak
: distribusi normal
Pubis
: distribusi normal
: Normotermi
: Kelembaban wajar
: Tidak tampak berkeringat
: Turgor normal
: Tipis
: Tidak ikterik
::-

: Tidak ada pembesaran

: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

: Tidak ada kolateral
: Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri
Kanan

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Inspeksi
Palpasi
Tinggi fundus
Leopold I

: Mendatar, ada striae, tidak tampak pembuluh darah kolateral

: 2 jari di atas pusat
: Teraba bagian janin keras di fundus.

Leopold II

: Pada sisi kanan teraba punggung janin.

Leopold III

: Belum masuk PAP.

Leopold IV

: Tidak dilakukan.

Perkusi
Auskultasi

: Tidak dilakukan
: Bising usus normal, 10 kali/menit, denyut jantung janin 140x/menit

Genitalia
Inspeksi: Ada cairan berwarna putih kekuningan,gumpalan kental berwarna seperti susu.\

Colok Vagina
Tidak dilakukan.
Tungkai dan Kaki
Luka
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada

LABORATORIUM
Belum dilakukan pemeriksaan.

RINGKASAN (RESUME)
Pasien wanita 25 tahun G1P0A0 gravid 20 minggu datang ke rumah sakit mengeluh
gatal pada kemaluan 3 hari sebelum datang ke rumah sakit. Lima hari sebelum pasien datang
ke rumah sakit pasien merasakan keluarnya cairan putih kekuningan kental seperti susu
keluar dari kemaluannya. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/90 mmHg, nadi
96x/menit, suhu 37,5 oC, pernapasan 24 kali permenit. Pada pemeriksaan lokalis, ditemukan
cairan berwarna putih kekuningan disertai gumpalan kental berwarna sepeti susu. Dari
pemeriksaan obstetri didapatkan pada Leopold I, dimana teraba keras bagian janin di fundus.
Pada Leopold II dimana pada sisi kanan teraba punggung janin. Pada Leopold III belum
masuk PAP.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
- Wanita 25 tahun G1P0A0 gravid 20 minggu, janin tunggal hidup.

Vaginitis Kandidiasis
Dasar diagnosis: Pada pasien adanya keluhan cairan keluar dari kemaluannya
berwarna putih kekuningan kental seperti susu, dirasakan gatal hebat pada kemaluan.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- Vaginitis Bakterialis
Dasar diagnosis differensial: cairan vagina tipis, homogen putih abu-abu lengket,
bertambah banyak, berbau busuk, +/- gatal, sakit setelah melakukan hubungan seksual.
- Vaginitis Trikomoniasis
Dasar diagnosis differensial: cairan kuning kehijauan, lengket, bertambah banyak,
berbuih, bau busuk, gatal disekitar kemaluan, sakit saat BAK.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
- Whiff test
- Pemeriksaan mikroskopik cairan atau sekret vagina
RENCANA PENGELOLAAN
1. Medika Mentosa
o Flukonazol 150 mg peroral (dosis tunggal)
2. Edukasi
o Menjaga kebersihan diri terutama daerah vagina pada saat selesai buang air
kecil.
o Hindari pemakaian handuk secara bersamaan.
o Gunakan sarung pada saat di rumah untuk mengurangi kelembaban pada
daerah vagina.
o Jangan melakukan hubungan seksual selama masa pengobatan.
PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad fungsionam
- Ad sanationam

: Bonam
: Bonam
: Bonam

FOLLOW UP
Pasien tidak dirawat inap.