FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Nella
: 112014282
: dr. Setiawan Aslim, SpOG

Tanda Tangan
...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
G2P1A0
Tanggal masuk

: Ny. N
: 27 tahun
: Sudah menikah
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Khatolik
: Sentul
: 7 April 2015

IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Tn. J
: 30 tahun
: Pedagang
: Sentul

ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 7 April 2015 pukul 14.00
Keluhan utama
: Muntah-muntah sejak satu bulan SMRS
Keluhan tambahan
: Mual, berat badan turun 1 kg
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu, OS G2P1A0 mulai merasakan mual dan muntah. OS
muntah setiap hari sehingga datang untuk berobat ke rumah sakit dan dipulangkan
dengan diberi obat. Keluhan mual dan muntah berhenti setelah OS meminum obat
tersebut, namun akan timbul kembali bila OS tidak meminumnya. Karena mual, OS
sudah 1 bulan terakhir ini sulit makan dan minum sehingga berat badannya turun dari 43

kg menjadi 42 kg. Karena khawatir tentang mual muntahnya yang tidak berhenti, maka
OS dibawa ke rumah sakit.
Penyakit Dahulu
( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Batuk rejan

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Diabetes

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

Lain-lain :

( + ) Operasi : SC
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (dr ibu)
Kakek (dr ayah)
Nenek (dr ibu)
Nenek (dr ayah)

Umur
(tahun)
OS tidak
ingat
68
OS tidak
ingat
OS tidak
ingat

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Laki-laki

Sudah meninggal

OS tidak ingat

Laki-laki

Sudah meninggal

OS tidak ingat

Perempuan

Sudah meninggal

OS tidak ingat

Perempuan

Sudah meninggal

OS tidak ingat

Ayah

58

Laki-Laki

Sehat

Ibu

58

Perempuan

Sehat

Saudara

Anak

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya

Tidak
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Katanemia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir

: 1 November 2014

Nyeri/tidak

: Nyeri seperti biasa

Teratur/tidak

: Teratur

Menarche

: Usia 14 tahun

Taksiran partus

: 8 Agustus 2015

Kehamilan
Kehamilan ke

:2

Komplikasi kehamilan terdahulu : Disproporsi sefalopelvik

Abortus

: Belum pernah

Lain-lain

:-

Persalinan
Persalinan ke I

: SC, sebab panggul ibu sempit

Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( + ) Suntikan

( - ) IUD

( - ) Lain-lain

( - ) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 40 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 43 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 42 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap

( X ) Turun

( ) Naik

Kesulitan
Keuangan

: hanya suami yang bekerja

Pekerjaan

: -

Keluarga

: -

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas

: 150 cm
: 42 kg
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 100/60
: 100 kali/menit
: 17 kali/menit
4

Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: 37 C
: Kurang
: Tidak ada
: Tidak ada
: Astenikus
: Tidak tampak kelainan
: Aktif

: wajar
: biasa
: wajar

Kulit
Warna
Effloresensi
Jaringan parut
Pigmentasi
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Lembab/kering
Keringat
Turgor
Lapisan lemak
Ikterus
Lain-lain
Edema
Kelenjar Getah Bening
Submandibula
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha

: Sawo matang; tipe 4

:: Bekas SC di abdomen
: Tidak tampak kelainan pigmentasi
: Ketiak
: distribusi normal
Pubis
: distribusi normal
: Normotermi
: Kelembaban wajar
: Tidak tampak berkeringat
: Turgor normal
: Tipis
: Tidak ikterik
::: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Payudara

: Tidak tampak kelainan bentuk; simetris

: Spider nevi (-)
: Simetris, hiperpigmentasi areola mammae (+), puting
susu menonjol keluar, tidak ada ASI

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)

Inspeksi
: Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: Fremitus taktil simetris
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
5

Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula kiri

: Batas kanan
: ICS IV sternalis kanan
Batas atas
: ICS II sternalis kiri
Pinggang
: ICS III parasternal kiri
Batas kiri
: ICS IV 1 cm medial
midklavikula kiri
: Mitral
: BJ I dan II reguler murmur (-) gallop (-)
Trikuspid
: BJ I dan II reguler murmur (-) gallop (-)
Aorta
: BJ I dan II reguler murmur (-) gallop (-)
Pulmonal
: BJ I dan II reguler murmur (-) gallop (-)

Auskultasi

Perut
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: Tampak pembesaran simetris, linea nigra (+), striae (+)

: Tinggi fundus 2 jari di bawah umbilikus
Letak anak tidak teraba, Letak punggung tidak teraba
: Denyut jantung anak.., Frekuensi.., teratur/tidak.

Genitalia
Inspeksi : tidak dilakukan
Colok vagina : Tidak dilakukan
Tungkai dan kaki
Suhu
Luka
Varises
Edema
Lain-lain

: Akral hangat
::::-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Data hasil laboratorium tidak didapatkan
Lain-lain
USG : Kesan oligohidramnion
RESUME
Anamnesis
OS 27 tahun G1P2A0 usia kehamilan 16 minggu mengeluh mual dan muntah setiap
hari sejak 1 bulan yang lalu. OS menjadi sulit makan dan minum sehingga berat badan turun
1 kg.
Pemeriksaan Fisik :
6

Tampak sakit sedang dengan keadaan gizi kurang, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah
umbilikus, kontraksi uterus (-), edema (-), jantung dan paru tidak ditemui kelainan.
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan USG kesan oligohidramnion.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Dasar diagnosis

: 1. G1P2A0 gravida 16 minggu dengan oligohidramnion

2. Hiperemesis gravidarum
: 1. Ditemui kesan oligohidramnion melalui pemeriksaan USG.
: 2. Mual dan muntah selama kehamilan yang membatasi asupan
makanan, penurunan berat badan.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial
:
Dasar diagnosis differensial
:
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
1. Darah lengkap dan elektrolit
2. Urinalisis
RENCANA PENGELOLAAN :
Non-medikamentosa

: 1. Rawat inap, tirah baring

2. Pemasangan folley catheter
3. Pemberian makanan sedikit, frekuensi sering.
Sonde lambung dipertimbangkan bila OS sulit makan.
4. Cairan dalam jumlah adekuat

Medikamentosa

: 1. Cairan i.v RL 27 tpm

2. Piridoksin 2mg/hari

EDUKASI PASIEN :
Menjelaskan kepada OS mengenai kondisi yang sedang dialaminya dan harus dirawat inap,
serta pentingnya asupan nutrisi yang cukup.
PROGNOSIS :
Ibu

: Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad malam