DIATESIS HEMORAGIK SUSPEK INFEKSI

Studi Laporan Kasus Kecil Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Ukrida

Pembimbing: dr. Josef Setia Budi Sp.A

Disusun oleh:
Alfonso / 112014301

KEPANITERAN KLINIK
ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE: 3 AGUSTUS 2015 10 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: MARDI RAHAYU
Nama
NIM

: Alfonso
: 112014301

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Josef Setia Budi Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama: An. R
Usia: 5 tahun 1 bulan
Tempat / tanggal lahir: Kudus, 1 September 2003
Pendidikan: SD
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung
Tanggal masuk: 4 Agustus 2015

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Alamat: Kuncir, Kudus
Berat badan: 34 kg
Dirawat di: Bethesda

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah: Tn. A
Usia: 36 tahun
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Karyawan

Ibu: Ny. K
Usia: 32 tahun
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Allo-anamnesis dari ibu pasien Tanggal : 8 Agustus 2015

Jam : 14.00

Keluhan Utama
Alat kelamin yang berdarah tidak berhenti 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Alat kelamin yang berdarah tidak berhenti sejak 1 hari SMRS. Satu hari SMRS OS
menjalani operasi sirkumsisi di klinik dekat tempat tinggal. Darah yang keluar dideskripsikan
sebagai darah yang menetes dari ujung penis. Rasa panas pada kemaluan (-), nyeri ketika
berkemih (+) yang didefinisikan sebagai rasa perih sekitar lubang penis ketika berkemih. Nafsu
makan baik, riwayat lebam-lebam di sekujur tubuh (-), riwayat perdarahan yang terjadi tibatiba tanpa sebab yang jelas (-), demam (-), penggunaan kuinidin dan salisilat (-), riwayat
transfusi darah selama operasi sunat (-), riwayat mimisan dan perdarahan gusi (-), riwayat luka
berdarah yang sulit berhenti (-), nyeri perut (-), nyeri pada banyak sendi (-), riwayat keluarga
Status IKA halaman 2

yang pernah mengalami hal yang sama (-). Perdarahan berlangsung hingga 3 hari dirawat di
RS dan berhenti pada hari keempat dirawat dengan sendirinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat perdarahan yang sukar
berhenti disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada kerabat keluarga yang mengalami hal yang sama seperti OS.
Riwayat Penyakit Sosial
Makan sehari tiga kali.
Silsilah Keluarga

: Pria

: Pasien

: Wanita
Riwayat Kelahiran dan Kehamilan
Kehamilan
Perawatan antenatal : Di dokter spesialis kandungan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 3100 gram

Panjang badan lahir: 39 cm
Lingkar kepala lahir: tidak ingat
Bayi langsung menangis dan bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR: tidak ingat
Kelainan bawaan: Tidak ada
Tempat kelahiran
: Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
Cara persalinan
: Normal
Masa gestasi
: 40 minggu
Riwayat Nutrisi
Nutrisi
Kuantitas
Status IKA halaman 3

: ASI sejak lahir

: 6-8 kali per hari

Lama pemberian ASI : Hingga pasien berusia 1 tahun 6 bulan

Mulai makanan padat : Pada usia 1 tahun 2 bulan
Riwayat Imunisasi Dasar Wajib
Ibu dan ayah pasien tidak ingat akan riwayat imunisasi anak.
Kartu imunisasi lengkap terisi sesuai usia
Kesan: Imunisasi wajib dasar sesuai usia

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal: 8 Agustus 2015; Jam: 14.00
Pemeriksaan umum
Kesadaran, keadaan umum
Tekanan darah
Nadi arteri radialis
Suhu
Pernapasan
Sianosis
Udema umum

: Compos mentis, tampak sakit ringan

: 110/80 mmHg
: 80 kali per menit, reguler, kuat angkat
: 36.1C
: 14 kali per menit, abdominal
: Tidak ada
: Tidak ada

Data antropometri
Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun 11 bulan dengan
Berat badan
: 34 kg
Tinggi badan
: 132 cm
Lingkar lengan
: 25 cm
Lingkar perut
: 72 cm
BMI
: 19.51 kg/m2
Height for age WHO
(132-148) : (148-141.5) = -2.46 SD
BMI for Height WHO
(19.51-17.5) : (17.5-15.8) = 1.81 SD
Kesan : Gizi cukup
Kulit
Warna
Effloresensi
Lesi dan jaringan parut
Pigmentasi
Pertumbuhan rambut
Lembab/kering
Suhu Raba
Pembuluh darah
Keringat
Turgor
Ikterus
Lapisan Lemak
Oedem

Status IKA halaman 4

: Sawo matang
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Merata, hitam
: Lembab
: Hangat
: Tidak tampak pelebaran
: Umum
: Baik
: Tidak ada
: Merata
: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Preaurikular
Aurikular posterior
Oksipital
Tonsilar
Submandibular
Submental
Servikal superfisial
Servikal posterior
Servikal profunda
Supraklavikular
Infraklavikular
Lipat paha

: Tidak teraba membesar

: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar

Kepala
Rambut

Kulit kepala
Tengkorak
Wajah
Edema
Massa
Ekspresi wajah
Simetri muka
Pembuluh darah temporal

: Kuantitas
: Umum
Distribusi
: Merata
Tekstur
: Baik
Pola kerontokan
: Tidak rontok
Ketombe dan kutu : Tidak ada
Akar rambut
: Kuat
: Tidak berskuama, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak ada gerakan involunter
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tenang
: Simetris
: Pulsasi (+)

Exophthalmus
Enopthalmus
Kelopak
Alis mata
Lensa
Konjungtiva
Visus
Sklera
Gerakan Mata
Lapangan penglihatan
Tekanan bola mata
Deviatio konjugate
Nistagmus

: Tidak ada
: Tidak ada
: Oedem (-), ptosis (-)
: Baik, merata
: Jernih
: Anemis (-), perdarahan (-)
: Normal
: Ikterik (-)
: Aktif, halus
: Baik
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada

Mata

Telinga
Tuli
Selaput pendengaran
Lubang
Penyumbatan
Status IKA halaman 5

: Tidak tuli
: Utuh, intak
: Lapang
: Tidak ada

Serumen
Pendarahan
Cairan
Hidung
Mukosa
Deviasi septum nasi
Ulkus
Polip
Epistaksis
Nyeri tekan sinus

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Licin, hiperemis (-)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Mulut
Bibir
Tonsil
Langit-langit
Bau pernapasan
Gigi geligi
Trismus
Faring
Selaput lendir
Lidah
Uvula

: Lembab
: T1-T1 tenang
: Hiperemis (-) , simetris
: Tidak ada
: Utuh, caries dentis (-)
: Tidak ada
: Hiperemis (-)
: Normal
: Atrofi papil (-), lidah kotor (-), tremor (-)
: Ditengah

Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe
Trakea

: Spider nervi (-), pembesaran (-), nyeri tekan (-)

: Simetris, pembesaran (-), nyeri tekan (-)
: Lurus ditengah

Leher

Thorax
Bentuk : pectus pectinatum, simetris, tidak tampak ada bagian yang tertinggal, tidak
tampak ada retraksi sela iga, tidak tampak adanya deformitas
Pembuluh darah : spider nevi (-), hematom (-)
Paru-paru
Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Warna sawo matang
Kiri
Tidak ada lesi kulit
Tidak ada deformitas
Kanan Tidak ada lesi kulit
Tidak ada deformitas
Palapasi
Kiri
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Kanan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Perkusi
Kiri
Sonor diseluruh lapang paru
Kanan Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Kiri
- Suara vesikuler
Inspeksi

Status IKA halaman 6

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Warna sawo matang
Tidak ada lesi kulit
Tidak ada deformitas
Tidak ada lesi kulit
Tidak ada deformitas
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)
Sonor diseluruh lapang paru
Sonor diseluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler
Wheezing (-) Ronki (-)

Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea axillaris anterior kiri
: Pekak
: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Warna kulit sawo matang, mendatar, tidak terdapat jaringan parut,
tidak terdapat striae, tidak ada pelebaran vena, supel (+), simetris, peristaltis usus (-),
pulsasi aorta abdominalis (-), kelainan vertebra (-)
Auskultasi
: Bising usus (+), metallic sound (-), bruit aorta abdominalis (-), bruit
arteri renalis (-), bruit arteri iliaka (-)
Perkusi
: Timpani
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defens muskular (-)
Hati
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Alat kelamin
Jenis kelamin
: Laki-laki
Fimosis (-), sekret (-), darah (-), lendir (-), hiperemis (+) di sekitar sulcus koronarius, darah
yang mengering (+), krusta (+)
Anggota gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot (tonus massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Lain-lain
Capillary refill time < 2 detik

Kanan
: Normotonus
: Eutrofi
: Tidak ada kelainan
: Aktif
: +5
:Kanan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normotonus, Eutrofi
: Normal
: Aktif
: +5
: Tidak ada
: Tidak ada

Kiri
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
+5
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus, Eutrofi
Normal
Aktif
+5
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan neurologis
Refleks Tendon
Bisep
Status IKA halaman 7

Kanan
+
+

Kiri
+
+

Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

+
+
+
+
+
-

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan
Hasil
Hemoglobin
12.5
Leukosit
5.570
Eosinofil%
3.70
Basofil%
0.50
Neutrofil%
43.10
Limfosit%
45.70
Monosit%
4.40
Luc%
2.60
MCV
81
MCH
30
MCHC
37
Hematokrit
33.40
Trombosit
169.000
Eritrosit
4.200.000
Golongan Darah
B
Rhesus
+
Hemostasis
Pembekuan/CT
Pendarahan/BT
aPTT/Tromboplastin Time
aPTT/Control
PT/Protrombine Time
PT/Control

5.00
2.00
27.30
33.80
13.30
13.0

+
+
+
+
+
-

Nilai normal
10.0-14.0
5.000-10.000
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
80-100
26-34
32-36
40-48
150.000-300.000
4.40-5.90x106

Satuan
g/dL
/mm3
%
%
%
%
%
%
fL
pg
g/dL
%
/mm3
/uL

3-6
1-3
27-40

menit
menit
detik
detik
detik
detik

11-14

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Anak berusia 11 tahun 11 bulan dengan keluhan perdarahan yang tidak berhenti postsirkumsisi. Darah yang keluar dideskripsikan sebagai darah yang menetes dan tidak berhenti
hingga 3 hari post-rawat di RS. Perdarahan berhenti pada hari keempat post-rawat. Tidak
ditemukan adanya riwayat perdarahan dan riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keluhan umum pasien tampak sakit ringan dengan
kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi pada arteri radialis 80
kali per menit reguler dan kuat angkat, frekuensi napas 14 kali per menit jenis pernapasan
abdomino-torakal dengan suhu normal 36.1C. Pada pemeriksaan status generalis tidak
ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan abdomen tidak menunjukkan adanya pembesaran
Status IKA halaman 8

limpa. Pada pemeriksaan status lokalis ditemukan penis hiperemis dengan luka skuama postop sirkumsisi.
Pemeriksaan penunjang:
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan pemeriksaan hematologi tidak ada kelainan meliputi
Hb dengan nilai 12.5 g/dL, Ht 33.4%, leukosit 5.570/mm3 dan trombosit 169.000/mm3.
Pemeriksaan hemostasis tidak ditemukan adanya kelainan waktu pembekuan darah baik PT
yakni 13.3 detik maupun aPTT 27.30 detik. Waktu pembekuan dan perdarahan dalam batas
normal yakni 5 menit dan 2 menit.
E. ASSESSMENT
Diatesis Hemoragik suspek Infeksi Virus
Pasien mengeluhkan perdarahan yang tidak berhenti post-op sirkumsisi. Perdarahan
dideskripsikan seperti darah yang menetes tidak berhenti. Pasien tidak memiliki riwayat
perdarahan sebelumnya. Pasien mengeluhkan rasa nyeri ketika berkemih saat luka post-op
terpapar oleh urin. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi
nadi 80 kali per menit, frekuensi napas 14 kali per menit dengan suhu 36.1C. Tidak ditemukan
adanya pembesaran lien. Pada pemeriksaan penunjang tidak ditemukan adanya kelainan, baik
pemeriksaan hematologis maupun pemeriksaan pembekuan darah.
Diagnosis diferesial:
1. Penyebab Hematologis
a. Faktor Trombosit
i. Idiopatik Trombositopenik Purpura
ii. Trombotik Trombositopenik Purpura
iii. Sindroma Wiskott-Aldrich
iv. Anemia Aplastik
v. Drug Induced
b. Faktor Koagulasi
i. Penyakit vonWillebrand
ii. Hemofilia
iii. DIC
iv. Defisiensi Vitamin K
v. Drug Induced
2. Penyebab Non-Hematologis
a. Trauma
b. Vaskulitis
c. Sindroma Ehlers-Danlos
d. Teleangiektasis
e. Angiodisplasia
f. Scurvy
F. PLANNING
1. Rencana diagnostik:
a. Cek pemeriksaan hematologi rutin ulang
2. Rencana terapi:
a. IVFD KN3A 18 tpm tetes makro
b. Rujuk ke konsulen hematologi
3. Rencana Edukasi:
a. Edukasi mengenai kemungkinan penyakit yang dialami oleh pasien
Status IKA halaman 9

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Anak laki-laki 11 tahun datang dengan keluhan perdarahan post-sirkumsisi yang tak berhenti.
Tidak ditemukan riwayat perdarahan baik pada pasien maupun relatif derajat satu keluarga
pasien. Perdarahan berlangsung selama 3 hari post-sirkumsisi dan berhenti sendirinya pada hari
keempat. Pada pemeriksaan fisik pasien memiliki tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 36.1C,
frekuensi nadi 80 kali per menit dan frekuensi napas 14 kali per menit. Pada pemeriksaan status
generalis tidak ditemukan kelainan sedangkan pada pemeriksaan status lokalis genitalia
eksterna ditemukan krusta terdiri dari darah yang mengering. Pada pemeriksaan penunjang
yang meliputi pemeriksaan hematologi dan waktu pembekuan tidak ditemukan kelainan.
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam

Status IKA halaman 10